(连江县医院，福建 连江 350500)

    有文献报道，患者跌倒是住院患者常发生的不良事件，患者跌倒占医院不良事件中的38%[1，2]。跌倒会延长患者的住院时间，增加患者的痛苦和医疗护理费用，严重者可危及生命，可能引起医疗纠纷。医院组织护士长对近3年发生的住院患者跌倒不良事件进行分析，同时不断完善预防跌倒的专项护理质量管理，实施效果较好，报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    某院是一所综合性二级甲等医院，开放床位499张。自2014年实施非惩罚性护理不良事件管理制度以来，各科室上报的患者跌倒事件分别为9例(2015年)、13例(2016年)、18例(2017年)。为了保障患者安全，降低住院患者跌倒事件的发生，护理部将降低住院患者跌倒发生率作为2018年护理质量持续改进的重点工作。

    1.2 数据收集

    收集2015～2017年全院上报的40例住院患者跌倒事件，从跌倒事件的伤害严重程度(分级标准依据护理敏感质量指标实用手册2016版)，患者年龄、性别，发生的科室、地点、时间，跌倒前风险评估是否高危等方面收集资料，见表1。

    1.3 原因分析

    1.3.1 总体分析 从40例患者跌倒资料数据统计，并通过鱼骨图进行要因分析，主要为跌倒风险评估表特异性不高、跌倒专项培训不够、疾病因素、地面湿滑、动态评估不足、如厕未陪护等因素，见图1。

    图1 患者跌倒原因分析

    1.3.2 其他因素 a)发生科室及疾病类型：疾病类型主要为头晕及肢体无力的患者 ......