辛世杰

    (中国医科大学第一附属医院 血管/甲状腺外科，辽宁 沈阳 110001)

    自异体血管植入受者开始，受者免疫系统便开始持续不断地攻击移植血管，在反复打击与抗打击中移植血管逐渐发生变化——血管内膜向心性增厚、中膜平滑肌细胞凋亡、外膜纤维化，最终导致移植器官缺血、功能衰竭，此被称为移植物血管病，由于其可出现纤维脂质斑块、内膜出现细胞外基质沉积、炎细胞浸润等类似于动脉粥样硬化的改变，故亦称作移植物动脉硬化。据国际心肺移植协会(International Society for Heart and Lung Transplantation,ISHLT) 报道，心脏移植术后1、5、10年AV发病率逐年增高，分别为8%、30%、50%，已成为慢性排斥反应期患者死亡的主要病因[1]。AV形成过程经历4个阶段，第1阶段：移植后数天到数周血管壁渗入炎症细胞，受体针对移植物发生免疫反应；第2阶段：异体免疫反应导致内皮细胞损伤、剥脱，中膜平滑肌细胞凋亡，甚至可以观察到整个中膜完全没有平滑肌细胞，残存弹力膜支架；第3阶段：失去正常功能的损伤血管的重建；第4阶段：新生内膜中内皮细胞、平滑肌细胞的失去控制的增殖，导致管腔狭窄、闭塞，最终导致移植物失去功能。在上述过程中免疫因素持续存在并始终参与，故其在AV中的作用由此可见一斑。

    1 细胞免疫介导的损伤

    当血液复流后受者T细胞活化为效应T细胞，后者发挥细胞毒作用直接杀伤移植血管细胞。T细胞需经过识别供者主要组织相容性复合体 (major histocompatibility complex, MHC)及共刺激分子作用才能被完全活化，活化信号均由抗原提呈细胞(antigen presenting cell, APC)传递，树突状细胞、巨噬细胞等专职APC在这一过程中起主要作用，血管内皮细胞等非专职APC亦参与其中。T细胞识别有直接识别和间接识别两种方式，区别在于前者是识别移植物中供者APC表面的同种异型抗原，而后者识别自身APC提呈的同种异型抗原。间接识别是导致AV的主要途径，最直接的证据是将供者抗原提呈细胞去除后仍然存在AV；但在缺乏识别能力的动物模型中也观察到AV，提示这两种识别方式同时存在[2-3]。

    抗原识别使T细胞初步活化并赋予其适应性免疫应答的特性，在共刺激分子的作用下才可完全活化，只有完全活化的T细胞才能进一步分泌细胞因子和表达细胞因子受体，反之T细胞克隆失能。CD40、CD80、CD86表达于抗原提呈细胞，其内源性配体CD28、CD154表达于T细胞 ......