肖 行,张宏伟

    (1.成都市武侯区人民医院 麻醉科,四川 成都 610041;2.四川省肿瘤医院 麻醉科,四川 成都 610041)

    全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是治疗髋部疾病的重要手段,然而其引起的疼痛不仅给患者带来心理应激,严重影响患者的饮食、睡眠及术后康复,而且还会使机体产生一系列的病理生理改变,增加心脑血管疾病的发生率,特别是合并有高血压、糖尿病以及心脑血管疾病的老年患者[1-2]。因此,为提升THA治疗效果和康复质量,术后疼痛的管理至关重要。虽然有大量的研究探索有效的THA术后镇痛方法,但到目前为止依然没有让人满意的方案。主要原因在于,THA患者大多高龄,合并症多,对口服或静脉使用的全身性镇痛药物(阿片类药物、非甾体类抗炎镇痛药物等)耐受性差;除此之外,这些药物会引起很多副作用,如恶心、呕吐等胃肠道反应,需要非常谨慎地使用。在镇痛方式的选择上,由于需要患者术后尽快开始康复运动,以及术后抗凝治疗的应用,硬膜外镇痛的使用受到限制。关节周围局部浸润镇痛(local infiltration analgesia, LIA)的方法能够阻滞髋关节周围各个方向的感觉神经,被认为是一种有效的全髋关节置换术后的镇痛方法,能有效的控制术后疼痛,减少阿片类药物的使用量,并无明显的副作用[3]。然而,有文献报道,LIA的术后镇痛效果依然不能让所有患者感到满意,仍有部分接受了局部浸润的患者术后会有持续数天的疼痛[4]。近年来,区域麻醉镇痛,特别是超声引导下神经阻滞方法以镇痛效果确切、安全性高、对患者生理功能干扰小,逐渐广泛应用于手术麻醉和术后镇痛。然而,THA手术镇痛涉及的神经较广泛,由腰丛和骶丛的分支提供,主要包括4条:前方的神经来自闭孔神经、股神经,后方的神经来自于臀上神经、坐骨神经等,因而很难用单一的神经阻滞方法来镇痛。本文对THA目前采用的镇痛方式与快速康复相关指标作一综述,旨在进一步探索最佳的镇痛方案以促进医疗质量提升。

    1 椎管内麻醉

    椎管内麻醉镇痛是比较传统且常见的一种镇痛方法,主要将局部麻醉药物注入椎管内,通过阻滞相应的脊髓及神经根而达到镇痛效果。根据局部麻醉药注入位置腔隙的不同,分为硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉和腰硬联合麻醉麻醉(表1)。

    表1 椎管内麻醉 ......