唐 莉，蔡燕峰，杨 勤，金小晶 (南京中医药大学附属南京中医院脾胃病科，江苏 南京 210001)

    自1982年幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，H.pylori)被成功分离以来，各国研究者们通过一系列实验、临床研究加深了对H. pylori的了解，取得了瞩目的成绩。各国先后发布了H. pylori相关的指南或共识报告，中华医学会消化病学分会先后发布了5次关于根除H. pylori感染的共识报告，一线根除方案经历了从三联疗法到四联疗法的转变，疗程也从7 d延长至10 d或14 d。目前首推铋剂四联方案，即铋剂与质子泵抑制剂(proton pump inhibitor, PPI)、两种抗生素联合使用，但是铋剂的药品说明书中写着“不能与强力制酸药同服，否则可降低疗效” “与制酸药同服时可干扰本品作用”，那么铋剂和PPI可以同时服用吗？值得探讨。

    1 PPI抑制胃酸，可影响铋剂药效

    铋剂的抑菌作用与胃酸的变化密切相关。在胃内，铋剂与胃酸相互作用，形成一种非晶态的沉淀物，其主要成分是氧化铋，这是一种非常活跃但难溶于水的抗菌物质。在胃内酸性环境中，铋剂的抗菌作用迅速，Marshall等[1]对H. pylori在胃内的组织学和超微结构进行了观察，在口服次枸橼酸铋或次水杨酸铋后30 min内，在H. pylori的表面以及在细胞壁与细胞质膜之间，都可观察到铋颗粒。服药一小时后，大部分H. pylori已脱离胃上皮细胞，并发生结构退化。

    为了进一步研究铋剂与胃酸的关系，有关生物效应的研究发现[2]，在pH中性环境中，铋剂不会导致H. pylori发生超微结构的改变。在pH值为5时，铋仅仅引起H. pylori细胞壁的微小变化；在pH值为4时，10 min内可导致细菌主要结构损伤；pH值为3时，损伤显著，并与细胞质凝固和鞭毛破碎有关。也有研究者[3]通过X线晶体学研究胶体次枸橼酸铋的结构特性，发现在pH=3时胶体次枸橼酸铋的胶体粒子如[Bi6O4(cit)4]6-和[Bi12O8(cit)8]12-可重新排列成三维聚合物，也就形成了胃黏膜表面的“保护层”。其他常见的铋剂如次水杨酸铋[4]，在pH值为3的胃液中可水解生成水杨酸与氧化铋而发挥杀菌作用。

    由此可知，铋剂需在较低pH值范围内才能发挥最佳药效，而根除方案中PPI的使用改变了胃内的酸性环境，雷贝拉唑10 mg给药后胃内pH>4的总时间为(11.28±3.32)h[5]，奥美拉唑20 mg胃内pH>4的总时间是(9.36±7.61)h ......