李丹秀，刘淑娟，吕小慧，张泽宇，汪梦馨，李玲霞，邹 伟，王 建(空军军医大学：基础医学院，西京医院妇产科，陕西 西安 7003)

    子宫内膜异位症(endometrioma，EM)是妇科常见多发病，全世界约1.76亿女性饱受EM病痛折磨，其中40%～50%的患者伴发不孕[1]。卵巢子宫内膜异位囊肿(ovarian endometrioma，OEM)是EM的常见类型，是影响卵巢功能、造成不孕的最常见的EM类型[2]。EM的治疗主要从药物治疗、手术及辅助生殖支持入手。其中，药物治疗只能改善症状，而无法根治；手术是根除病变的最佳选择，可提高生育能力，但对生殖性能的益处是有限的，且复发率高；辅助生殖技术也是一种有效的选择[2]。OEM合并不孕患者能否成功受孕、分娩，受年龄、病理类型、病变累计范围、既往治疗史等诸多因素的影响。就某一个特定患者而言，首选手术治疗或是辅助生育技术支持，仍然存在争议。本文分析了手术和辅助生殖在处理此类患者中的各种影响，提出针对个体化治疗环节中需要考虑的因素，加以分析总结，并提出建议，以期为OEM合并不孕患者临床决策提供帮助。

    1 OEM造成不孕的可能因素

    OEM造成不孕的原因研究诸多，可能与以下因素有关[3]：①卵巢功能减退。卵巢分泌的激素减少且活性降低，卵母细胞生长、成熟及质量受影响。②解剖结构改变。由于病灶的生长、反复出血及炎症反应，卵巢、输卵管、子宫解剖结构出现改变，影响拾卵、输卵、受精及胚胎着床。③盆腔微环境的改变。炎症因子等细胞因子刺激，导致子宫出现异常收缩，制约精子运输及胚胎着床。④OEM相关的深部性交痛导致性生活频率下降等。

    2 手术治疗有助于妊娠，对生殖性能改善有限

    手术对此类患者的作用存在争议。一方面，手术可减小或消除病灶，缓解症状，避免EM的持续进展，提高患者的自然受孕机会，降低辅助生殖成功率。另一方面，手术可能对已受损的卵巢储备功能造成进一步的破坏[4]。

    2.1 手术可能有助于妊娠的原因

    2.1.1 早期手术可早期明确诊断 多项研究证明女性EM的诊断存在延迟[5]，其中不乏青春期女性[6]。青春期女性EM的特点是存在红色病变，黏连形成和OEM形成。由于这种广泛黏连和OEM的存在，III～IV期的严重EM的发生率相当高[7]。有研究对直径仅1～2 cm的OEM内壁进行检查，可清楚地发现严重的炎症反应，新生血管形成以及活性子宫内膜样组织[8]。因此，囊肿大小不是该疾病侵袭性的标志。虽然《子宫内膜并位症的诊治指南》指出大于3 cm囊肿建议手术 ......