鲍大旺，朱 健，杨善发(安徽医科大学卫生管理学院，安徽 合肥 230032)

    医疗费用问题一直是世界各国反复讨论的热点议题之一，而美国每年的医疗支出约占经济总产出的1/6[1]， 一直是社会及学界关注的一个对象。尤其是随着特朗普政府极力通过放松管制增强市场力量，让更多政府基金落入私人保险商之手[2]，美国新一轮医疗费用增长的趋势日益明显。人们非常关心美国医疗费用增长的趋势及其影响，但如果不深入了解医疗费用增长的真正原因，不仅不能看清问题的本质，也无法对症下药。本文通过马克思主义政治经济学分析资本主义制度下的美国医疗卫生体制，试图找出其医疗费用持续上涨的根源性问题，并据此对健康中国建设提出几点借鉴性建议。

    1 美国医疗费用持续上涨的态势及其后果

    医疗费用过快上涨，不仅会引起社会医疗保险压力不断增大，影响医疗卫生体系正常运行，而且也会对其他民生领域产生明显的挤出效应，拖累国家的经济社会发展。在这方面，经济、军事等方面最强大的美国便是一个典型代表。

    近几十年来，美国医疗费用不断上涨：1950年美国医疗费用总支出GDP占比4.6%，2009年则超过17%[3]。在这一过程中，上世纪60年代，美国的医疗费用支出开始明显增长。1965年林登·约翰逊《医疗照顾和医疗援助法案》的颁布，对65岁以上老人等弱势群体针对性援助(Medicare)以及低收入人群提供“穷人医疗保险”(Medicaid)，因执行过程中未对财政支出进行有效控制，导致医疗支出飞速增长，年增长率由1960—1965年的3.8%到1966—1970年的5.5%。为了稳住医疗费用逐年上涨趋势，小布什任期内提出《医疗照顾计划处方药改革法案》，但其增长态势并没有得到有效控制。

    美国医疗费用增长趋势从2010年开始变缓，2017年其医疗费用GDP占比上涨到17.9%，这在很大程度上归功于奥巴马。2010年，美国总统奥巴马成功颁布新法案，力求在美国实现全面医保覆盖，其背后的一个重要动因，就是美国几十年来持续上涨的医疗卫生费用的巨大压力。奥巴马医改法案统一了健康保险标准，扩大了医疗保险范围，一定程度上控制了医疗费用不断上涨的趋势。但是，奥巴马医改并没有为全体国民提供全面而充足的医疗保障。就医疗保险的覆盖面而言，2010年奥巴马医改之后的5年，美国18岁以上成人没有医保的仍然有11.9%；而这一数字在奥巴马医改实施前高达18%；就医疗保险的深度来说，2003年以来，美国医疗保险不充足的人口比率翻了一番：截至2014年，美国19 ～64岁有保险的人中，约有23%(3 100万人)的人的保险是不充足的 ......