李国炜，王明炯，姜靖茜，奚小土(广东省中医院急诊科，广东 广州 500；湖南省长沙医学院中医学院，湖南 长沙 409)

    张仲景在《伤寒论》中对于结胸的论述存在着很多难点和疑点，难点一：结胸到底可下还是不可下？131条：“结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。”132条又云：“结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。”131条指出结胸要“下之”，为何132条又云“不可下”？难点二：结胸烦躁到底死还是不死？133条：“结胸证悉具，烦躁者，亦死。”而134条：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，……胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄也。”132条和133条互参其中的矛盾不言而喻。笔者认为想弄懂这几个问题可以从结胸证的来源入手。

    1 结胸为阳热经少阳所传而成

    查《伤寒论》第131条有云：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”具体论证请参考《论小陷胸汤乃“寒实结胸”之正剂》[1]一文。并且《诸病源候论·卷之七·伤寒结胸候》[2]有云：“结胸者，谓热毒结聚于心胸也，此由病发于阳，而早下之，热气乘虚而痞结不散也。”可见结胸乃“下之太早”，热入经少阳乘虚而成。这也解释了128条所描述结胸的脉象特点，“问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也”。

    2 大陷胸丸为涉及太阳少阳的特殊结胸证

    大陷胸丸证是形成在大陷胸汤证之前的一种特殊证候，张仲景的行文也非常特殊，现阐述如下。

    2.1 大陷胸丸证涉及太阳

    大陷胸丸证涉及太阳风邪，本人已经在《论“阳明经证”乃张仲景不言之言》[3]一文中详细论证，此文再补充一个药物学证据，大陷胸丸方中药物组成是大陷胸丸证涉及太阳的另一佐证。因大陷胸丸中有杏仁、葶苈子。查《名医别录》[4]杏核条下有云：“味苦，冷利，有毒。主治惊痫，心下烦热，风气去来，时行头痛，解肌，消心下急。”葶苈：“大寒，无毒……皮间邪水上出，面目肿，身暴中风热痱痒，利小腹。”于此可知二药能驱风邪无疑 ......