王世泉

    (青岛大学附属青岛市口腔医院麻醉手术科，山东 青岛 266003)

    全麻气管插管术后出现声带麻痹(喉部与甲状腺手术除外)，首先极易想到的是由气管插管所致，因手术医师的依据或理由非常充足、客观，即手术操作远离喉部，故与手术无直接关系。而麻醉医师则认为，气管插管并不困难，均在骨骼肌充分松弛(应用肌松剂)下一次性插管成功，而且发生声带麻痹者大都为腹部外科(腹腔脏器)手术，其他所有手术专科病例全麻气管插管累计相加而出现声带麻痹者却非常少见或罕见，但又找不到任何依据证明其与气管插管无关[1-2]。尤其近15年来可视喉镜的应用，基本可规避气管插管对声带机械性直接顶撞，但术毕拔管后仍有患者可出现声带麻痹[2]，难道果真是气管插管造成的[3-16]？

    1 声带运动是由喉返神经支配的

    声带的主要功能是发声，其音调高低是声带肌通过不同程度垂直方向的振动与水平方向的开合动态以及张力来达到，但声带的运动必须依赖迷走神经的分支喉返神经支配才得以实现。

    1.1 迷走神经干受损可引起声带运动障碍

    迷走神经是十二对脑神经中行程最长、分布最广且最为复杂的支配颈部沿途直至胸、腹腔脏器的一对混合性外周神经。由于“迷走”一词来源于拉丁词汇“游走”[17]，故该神经意味着并非走向固定，即虽迷走神经在延髓后方出脑，经颈静脉孔下行整个颈部，且延伸至胸廓上口进入纵隔，并在食管外一起穿膈，再经食管裂孔进入腹腔，然后形成许多分支分布于胸、腹腔内各脏器，但逆向也存在其变化的“身影”和特点，如机体某一器官得到刺激可产生心律失常与血压下降等，临床上常见典型症状则有胆-心反射与胃-+心反射(心率骤降)、以及迷走神经自身反射(气管插管反射)。此外，颜面部副交感神经行走在三叉神经中，当牵拉或挤压三叉神经分布区域则会引起迷走神经介导的心动过缓或停搏，其眼-心反射或鼻-心反射，以及三叉神经-心反射，均可通过三叉神经传入中枢延髓的迷走神经核，再通过迷走神经传至心肌[18]，而这些反射均是由突发性迷走神经兴奋所致，严重者可造成心搏骤停。迷走神经干主要指颈静脉孔至主动脉弓和右锁骨下动脉处的迷走神经，该段迷走神经是与喉返神经融合走向，故除喉返神经损伤可导致声带麻痹外，迷走神经干受损也可引起声带运动障碍。分布于胸、腹腔脏器的迷走神经则有食管支、肺支、心支、胃支(又分胃前支与胃后支)、胆支以及肝、脾、胰、肾、结肠、小肠、阑尾等分支。

    1.2 左侧喉返神经易受累或损伤

    喉返神经源于迷走神经干，并在主动脉弓和右锁骨下动脉处独立分离出左、右喉返神经 ......