张小晶，金 亮，陶开山，王 琳

    (空军军医大学西京医院肝胆外科，陕西 西安 710032)

    原发性肝癌发病率及死亡率在全球呈上升趋势，2020年其发病率位于全球第六位，癌症相关死亡率位于第三位，约有90.56万新增病例和83.02万死亡病例；在中国其死亡率位于第二位，约有41.00万新增病例和39.12万死亡病例[1-2]。肝癌早期无明显症状，多数发现时已经属于中晚期，而其中41%～75%的患者最初诊断为多灶性肝癌[3-4]；一项研究发现37%接受肝移植的患者在病理检查时发现有隐匿性肝癌病变，而术前影像学检查很难发现隐匿性病灶，这就提示多灶性肝癌的实际发生率可能更高[5]。肝癌多灶性往往提示肝癌的高侵袭性及高增殖性，与患者的不良预后密切相关，因此术前明确诊断多灶性肝癌对患者治疗方案的选择及预后有着至关重要的作用[6]。目前对多灶性肝癌的治疗存在较多争议，需要更多的研究来探索其合理的治疗方式，所以多灶性肝癌的诊疗仍然是一个巨大的挑战。

    1 对多灶性肝癌发生机制的认识

    1.1 多灶性肝癌发生相关的基因组学研究

    多灶性肝癌发生的相关因素较多，现阶段研究发现，其中谷氨酰胺转移酶3(transglutaminase 3，TGM3)、含伴侣蛋白的无尾复合物多肽1亚基6A(chaperonin-containing tailless complex polypeptide 1 subunit 6A，CCT6A)蛋白、驱动蛋白超家族成员2A及TGM3mRNA、CCT6AmRNA在肿瘤组织中表达增加，其高表达与肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)多灶性相关；胰岛素受体底物4的过表达可能会促进肝癌的进展，但其与Ki-67的降低可能与肝癌多灶性相关[7-10]。在多灶性肝癌的不同病灶中可观察到广泛的肿瘤驱动基因突变异质性，TP53及TERT是多灶性肝癌最常见的主要驱动因子，TSC2是最常见的次要驱动因子[11]。这些研究仅揭示了多灶性肝癌发生的冰山一角，尚处于探索阶段。

    1.2 多灶性肝癌的分类及基因组学特点

    1.2.1 多灶性肝癌的分类 多灶性肝癌有两种发生机制，一种是原发性肝癌肝内转移(intrahepatic metastases，IM)，另一种是多中心肝癌独立癌变(multicentric carcinogenesis，MC)，也可以两者同时存在，由IM引起的多灶性肝癌的预后比MC的肝癌预后更差[12]。其中MC发生率约33% ......