经隧道腋中线引出腰池引流术在蛛网膜下腔出血治疗中的临床价值
【摘要】 目的 探讨经隧道腋中线引出腰池引流术在蛛网膜下腔出血治疗中的临床价值。方法 取神经外科及重症医学科2014年1月至2019年11月蛛网膜下腔出血病例按照随机化的原则分为两组：第一组(研究组)使用经隧道腋中线引出腰池引流术;第二组(对比组)使用传统的腰池持续引流术(即非经皮下隧道的持续腰池引流)。通过对比两组手术的留管时间、拔管后脑脊液漏、导管相关感染率、脱管率来分析研究组和对比组的优缺点，从而得出经隧道腋中线引出腰池引流术在蛛网膜下腔出血治疗中的临床价值。结果 研究组留管时间(20.2±5.7)d长于对照组(4.5±1.0)d，差异有统计学意义(t=15.819，P=0.000)，研究组拔管后脑脊液漏、导管相关性感染率及脱管率少于对照组，差异有统计学意义(x2=9.067、4.250、7.803，P<0.05)。结论：实施经隧道腋中线引出腰池引流术治疗蛛网膜下腔出血患者，应用价值确切显著。
【关键词】 经皮下隧道;腋中线;腰池引流;蛛网膜下腔出血
【中图分类号】R746 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306(2020)03-058-02
蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液流至蛛网膜下腔出现的一组症状，分为自发性和外伤性[1]。蛛网膜下腔出血后会引起一系列脑血管病理生理变化，如颅内压增高、脑血管痉挛、脑灌注压下降、脑自动调节功能障碍、脑积水等，如不及时正确处理，常常会导致严重的后果。所以及时地将蛛网膜下腔的血性脑脊液引出至关重要。传统的持续腰池引流术治疗蛛网膜下腔出血国内已经有多年的研究，并取得良好的效果。对比研究如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料 68例患者，男40例，女28例，年龄20-78岁，平均年龄49岁。其中自发性蛛网膜下腔出血60例，外伤性蛛网膜下腔出血8例。按随机化原则分为两组，每组各34例，第一组(研究组)使用经隧道腋中线引出腰池引流术;第二组(对比组)使用传统的腰池持续引流术(即非经皮下隧道的持续腰池引流)。
1.2 方法
1.2.1 材料 河南驼人医疗器械集团有限公司的一次性使用腰硬联合穿刺麻醉包(型号.规格：AS-E/S11)，江苏迈创医疗器械有限公司的一次性使用硬膜外麻醉导管(型号规格：F3-2型 外经1.0mm)，9号腰椎穿刺包，天津市塑料研究所有限公司生产的一次性使用脑室外引流装置(11型B)，缝合包一个，5%碘酊和75%酒精，脑压计，无菌服帖。
1.2.2 经隧道腋中线引出腰池引流术 患者取左侧(或右侧)卧位，曲膝抱腿，病重患者做好心电血氧监护，充分吸痰和镇静，预估脑压高患者手术前1-2小时使用甘露醇125ml或250ml，取 L3-4或L4-5间隙为穿刺点，消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，用9号腰穿针穿刺检查脑压，若脑压高，可用针芯控制下缓慢释放脑脊液减压至正常，若脑压低，可向腰大池注入2-3ml无菌生理盐水以提高穿刺成功率。改用硬膜外麻醉穿刺导针按原穿刺点穿入，将硬膜外麻醉管入段置入腰池内3-5cm，测试通畅后拔除穿刺导针，用尖刀于穿刺点将皮肤切开一长约0.2cm的切口，用穿刺导针经穿刺点垂直于脊柱打一皮下隧道(深度为皮下蔬松组织)，将导管沿隧道引出，引出口位于腋中线，将引流管旋转两圈后用小橡皮胶包裹2-3点，并用缝针固定于皮肤上，经特殊接头链接脑室引流装置，用无菌服帖包绕引流管和接头处加固防止引流管脱出，再用缝针将特殊接头固定于皮肤上。以外耳孔及脑室引流瓶内引流口为对比点，根据每天持续均匀引流量为约200ml为目标调节引流瓶的高度(通常为引流瓶置于外耳孔上方15-40cm之间)。穿刺点用小缝针缝合后用棉球及透明肤贴覆盖固定(术后3天内每天需换药，3天后至拆线一般不需要换药，根据穿刺点情况而定)，引流袋出口用碘酊填塞后并用无菌敷料包裹固定。每3-7天查脑脊液生化、常规及细菌培养了解是否有颅内感染。
传统腰池引流术 患者取左侧(或右侧)卧位，曲膝抱腿，取 L3-4或L4-5间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，用9号腰穿针穿刺检查脑压，若脑压高，可用针芯控制下缓慢释放脑脊液减压至正常，若脑压低，可向腰大池注入2-3ml无菌生理盐水以提高穿刺成功率。改用硬膜外麻醉穿刺导针按原穿刺点穿入，将硬膜外麻醉管入段置入腰池内3-5cm，测试通畅后拔除穿刺导针，引流管用胶布固定在腰部，外端经特殊接头链接脑室引流瓶，用胶布固定接头于皮肤上。无菌敷料覆盖穿刺点。引流瓶的高度和调节方法相同。
1.3观察指标
比较两组患者的留管时间(包括堵管后经液体通管通畅后继续保留的时间)以及拔管后脑脊液漏、导管相关感染与脱管发生率。拔管后脑脊液漏：拔除引流管后脑脊液从引流口漏出超6小时。导管相关感染：沿导管皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致;临床上有发热伴(或不伴)寒战，体温大于38.5℃;局部有压痛无其他原因可解释;临床上除外其他部位的感染;导管尖端培养阳性;拔管后患者体温恢复正常。脱管：引流管入段脱出蛛网膜下腔以外，导致脑脊液不能引出。
1.4统计学分析
数据分析工具SPSS20.0。分析工具中计量资料以t检验，计数资料以x2检验，有统计学意义(P<0.05)。
2 结果
研究组的留管时间少于对照组(P<0.05)，研究组的拔管后脑脊液漏、导管相关感染与脱管发生率与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1：
3 讨论
传统腰池引流术直接在L3-4或L4-5穿刺点引出后用胶布将引流管固定在腰部皮肤上从腰部引出，具有护理困难、流管时间短、脱管率和导管相关性感染率高的缺点，而蛛网膜下腔出血的患者往往需要留置腰池引流管2-3周，甚至更长[2]。为解决传统腰池引流术的缺点，本项目用创新的方法经皮下隧道持续腰池引流术。研究表明，研究组治疗方法应用后患者的留管时间大大延长，而且研究组的术后并发症发生率少于对照组。分析原因，经皮下隧道持续腰池引流术实施中，引出口位于腋中线，出口离腰池距离远，平躺或翻身时均不能挤压引流口，皮肤出汗时汗液不在引流口聚集，能保持引流口干燥，可大大的减轻护理难度并减少感染的发生，引出后旋转两圈接脑室引流瓶，用无菌服帖包绕引流管和接头处加固再用缝针将特殊接头固定于皮肤上很好地防止引流管脱出，用棉球及透明膚贴覆盖穿刺点、用碘酊棉球填塞引流袋出口并用无菌敷料包裹固定，可很好的防治感染，从而流管时间大大延长[3]。经隧道腋中线引出腰池引流术在蛛网膜下腔出血治疗中有护理难度低、留管时间长、拔管后脑脊液漏的发生率低、导管相关性感染率及脱管率低的优势，是值得推广应用的技术。
综上所述，经皮下隧道持续腰池引流术应用于蛛网膜下腔出血患者中，应用价值显著，而且安全可靠。
参考文献
[1]陈德忠.早期持续腰大池外引流治疗自发性蛛网膜下腔出血的临床分析[J]微创医学 2015，10(4)：533-535。
[2]李志峰， 陈勇， 方红娟，等. 腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的系统评价[J]. 北京医学， 2017， 39(1)：26-30.
[3]罗武锋， 洪映标， 蔡洁波，等. 腰大池置管改良后精准控速引流在治疗蛛网膜下腔出血中的临床疗效[J]. 国际医药卫生导报， 2018， 24(22)：3374.
课题研究：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题(Z2016078), 百拇医药(陈启懂)
【关键词】 经皮下隧道;腋中线;腰池引流;蛛网膜下腔出血
【中图分类号】R746 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306(2020)03-058-02
蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液流至蛛网膜下腔出现的一组症状，分为自发性和外伤性[1]。蛛网膜下腔出血后会引起一系列脑血管病理生理变化，如颅内压增高、脑血管痉挛、脑灌注压下降、脑自动调节功能障碍、脑积水等，如不及时正确处理，常常会导致严重的后果。所以及时地将蛛网膜下腔的血性脑脊液引出至关重要。传统的持续腰池引流术治疗蛛网膜下腔出血国内已经有多年的研究，并取得良好的效果。对比研究如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料 68例患者，男40例，女28例，年龄20-78岁，平均年龄49岁。其中自发性蛛网膜下腔出血60例，外伤性蛛网膜下腔出血8例。按随机化原则分为两组，每组各34例，第一组(研究组)使用经隧道腋中线引出腰池引流术;第二组(对比组)使用传统的腰池持续引流术(即非经皮下隧道的持续腰池引流)。
1.2 方法
1.2.1 材料 河南驼人医疗器械集团有限公司的一次性使用腰硬联合穿刺麻醉包(型号.规格：AS-E/S11)，江苏迈创医疗器械有限公司的一次性使用硬膜外麻醉导管(型号规格：F3-2型 外经1.0mm)，9号腰椎穿刺包，天津市塑料研究所有限公司生产的一次性使用脑室外引流装置(11型B)，缝合包一个，5%碘酊和75%酒精，脑压计，无菌服帖。
1.2.2 经隧道腋中线引出腰池引流术 患者取左侧(或右侧)卧位，曲膝抱腿，病重患者做好心电血氧监护，充分吸痰和镇静，预估脑压高患者手术前1-2小时使用甘露醇125ml或250ml，取 L3-4或L4-5间隙为穿刺点，消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，用9号腰穿针穿刺检查脑压，若脑压高，可用针芯控制下缓慢释放脑脊液减压至正常，若脑压低，可向腰大池注入2-3ml无菌生理盐水以提高穿刺成功率。改用硬膜外麻醉穿刺导针按原穿刺点穿入，将硬膜外麻醉管入段置入腰池内3-5cm，测试通畅后拔除穿刺导针，用尖刀于穿刺点将皮肤切开一长约0.2cm的切口，用穿刺导针经穿刺点垂直于脊柱打一皮下隧道(深度为皮下蔬松组织)，将导管沿隧道引出，引出口位于腋中线，将引流管旋转两圈后用小橡皮胶包裹2-3点，并用缝针固定于皮肤上，经特殊接头链接脑室引流装置，用无菌服帖包绕引流管和接头处加固防止引流管脱出，再用缝针将特殊接头固定于皮肤上。以外耳孔及脑室引流瓶内引流口为对比点，根据每天持续均匀引流量为约200ml为目标调节引流瓶的高度(通常为引流瓶置于外耳孔上方15-40cm之间)。穿刺点用小缝针缝合后用棉球及透明肤贴覆盖固定(术后3天内每天需换药，3天后至拆线一般不需要换药，根据穿刺点情况而定)，引流袋出口用碘酊填塞后并用无菌敷料包裹固定。每3-7天查脑脊液生化、常规及细菌培养了解是否有颅内感染。
传统腰池引流术 患者取左侧(或右侧)卧位，曲膝抱腿，取 L3-4或L4-5间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，利多卡因局部麻醉，用9号腰穿针穿刺检查脑压，若脑压高，可用针芯控制下缓慢释放脑脊液减压至正常，若脑压低，可向腰大池注入2-3ml无菌生理盐水以提高穿刺成功率。改用硬膜外麻醉穿刺导针按原穿刺点穿入，将硬膜外麻醉管入段置入腰池内3-5cm，测试通畅后拔除穿刺导针，引流管用胶布固定在腰部，外端经特殊接头链接脑室引流瓶，用胶布固定接头于皮肤上。无菌敷料覆盖穿刺点。引流瓶的高度和调节方法相同。
1.3观察指标
比较两组患者的留管时间(包括堵管后经液体通管通畅后继续保留的时间)以及拔管后脑脊液漏、导管相关感染与脱管发生率。拔管后脑脊液漏：拔除引流管后脑脊液从引流口漏出超6小时。导管相关感染：沿导管皮下走行部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致;临床上有发热伴(或不伴)寒战，体温大于38.5℃;局部有压痛无其他原因可解释;临床上除外其他部位的感染;导管尖端培养阳性;拔管后患者体温恢复正常。脱管：引流管入段脱出蛛网膜下腔以外，导致脑脊液不能引出。
1.4统计学分析
数据分析工具SPSS20.0。分析工具中计量资料以t检验，计数资料以x2检验，有统计学意义(P<0.05)。
2 结果
研究组的留管时间少于对照组(P<0.05)，研究组的拔管后脑脊液漏、导管相关感染与脱管发生率与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1：
3 讨论
传统腰池引流术直接在L3-4或L4-5穿刺点引出后用胶布将引流管固定在腰部皮肤上从腰部引出，具有护理困难、流管时间短、脱管率和导管相关性感染率高的缺点，而蛛网膜下腔出血的患者往往需要留置腰池引流管2-3周，甚至更长[2]。为解决传统腰池引流术的缺点，本项目用创新的方法经皮下隧道持续腰池引流术。研究表明，研究组治疗方法应用后患者的留管时间大大延长，而且研究组的术后并发症发生率少于对照组。分析原因，经皮下隧道持续腰池引流术实施中，引出口位于腋中线，出口离腰池距离远，平躺或翻身时均不能挤压引流口，皮肤出汗时汗液不在引流口聚集，能保持引流口干燥，可大大的减轻护理难度并减少感染的发生，引出后旋转两圈接脑室引流瓶，用无菌服帖包绕引流管和接头处加固再用缝针将特殊接头固定于皮肤上很好地防止引流管脱出，用棉球及透明膚贴覆盖穿刺点、用碘酊棉球填塞引流袋出口并用无菌敷料包裹固定，可很好的防治感染，从而流管时间大大延长[3]。经隧道腋中线引出腰池引流术在蛛网膜下腔出血治疗中有护理难度低、留管时间长、拔管后脑脊液漏的发生率低、导管相关性感染率及脱管率低的优势，是值得推广应用的技术。
综上所述，经皮下隧道持续腰池引流术应用于蛛网膜下腔出血患者中，应用价值显著，而且安全可靠。
参考文献
[1]陈德忠.早期持续腰大池外引流治疗自发性蛛网膜下腔出血的临床分析[J]微创医学 2015，10(4)：533-535。
[2]李志峰， 陈勇， 方红娟，等. 腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血的系统评价[J]. 北京医学， 2017， 39(1)：26-30.
[3]罗武锋， 洪映标， 蔡洁波，等. 腰大池置管改良后精准控速引流在治疗蛛网膜下腔出血中的临床疗效[J]. 国际医药卫生导报， 2018， 24(22)：3374.
课题研究：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题(Z2016078), 百拇医药(陈启懂)