放化综合治疗局部晚期鼻咽癌临床观察(2)
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参见附件(426KB，3页)。
1 3 统计学处理 采用SPSS10 0软件包，以Kaplan-Meier法计算生存率及局部控制率，差异显著性采用Log-rank检验。
1 4 评价标准 生存期为从治疗开始至死亡或末次随访时间。近期疗效评价按照WHO实体瘤的近期疗效标准；每周评价一次不良反应，按照常用毒性标准(CTC2 0)及RTOG急性放射损伤分级标准、RTOG/EORTC晚期放射损伤分级方案分别评价化疗反应及急性放疗反应、晚期放射损伤。
1 5 随访 全组治疗结束后半年内，每2个月复查1次；半年后，每3个月复查1次；1年后，每6个月复查1次；5年后，每年复查1次；末次随访时间2005年11月30日。
2 结果
2 1 近期疗效 放化组接受2周期诱导化疗后，临床检查鼻咽病灶完全缓解1例(2 2%)，部分缓解15例(33 3%)，总有效率为35 6%。颈部淋巴结完全缓解1例(2 4%)，部分缓解27例(64 3%)，总有效率为66 7%。放疗结束3个月后，放化组临床检查鼻咽病灶完全缓解率为93 3%，颈部淋巴结完全缓解率为95 6%；单放组临床检查鼻咽病灶完全缓解率为85 1%，颈部淋巴结完全缓解率为89 4%；两组比较无显著性差异(P>0 05)。
2 2 远期疗效 5年生存率、鼻咽局控率、颈部局控率、远处转移发生率在放化组分别为53 3%、88 9%、86 7%、22 2%；单放组分别为42 6%、80 9%、72 3%、34 1%。两组相比较无显著性差异(P>0 05)。放化组与单放组Ⅲ期5年生存率分别为67 9%、50%；Ⅳ期5年生存率分别为29 4%、26 7%；T3期5年生存率分别为33 3%、46 2%；T4期5年生存率分别为33 3%、28 6%；N2期5年生存率分别为66 7%、38 7%；N3期5年生存率分别为25%、22 2%。两组除N2期5年生存率比较有显著性差异外(P<0 05)，其余比较均无显著性差异(P>0 05)。
2 3 不良反应 急性放疗反应主要是口腔和口咽黏膜炎，两组发生率及严重程度相似，均能顺利完成放疗，无1例中止放疗。化疗不良反应主要是骨髓抑制和胃肠道反应，两组并未发生3、4级骨髓抑制和4级胃肠道反应；1、2级骨髓抑制和1、2、3级胃肠道反应放化组较单放组为重，但经对症营养支持治疗不影响放、化疗的正常进行。两组均未发生肝肾功能损伤、心电图异常改变。两组均未发生3、4级晚期放射损伤。
3 讨论
根据鼻咽癌1992广州～福州分期，大多数鼻咽癌属Ⅲ～ⅣA期即所谓局部晚期鼻咽癌，其局部区域复发及远处转移是造成治疗失败的主要原因，并且远处转移是死亡的主要原因。目前看来，单纯依靠优化放射治疗以明显降低局部晚期鼻咽癌治疗失败率的余地相对较小，化学药物治疗的参与是提高局部晚期鼻咽癌局部肿瘤控制率、降低远处转移率并提高治愈率的必然选择，化疗结合放疗应该是局部晚期鼻咽癌的合理治疗策略。鼻咽癌的化疗方式包括诱导化疗即所谓新辅助化疗、同步放化疗、放疗后辅助化疗等多种，而大多数常常不是采用单一方式的化疗。大量的临床研究表明，DDP和5-FU目前是局部晚期鼻咽癌化疗选择的核心药物，以DDP为主要配伍的化疗方案目前在局部晚期鼻咽癌化疗中占据着相当重要的地位。
国内外已有不少报道化疗联合放疗治疗鼻咽癌的疗效，结果不一。Lee报道放疗加化疗治疗鼻咽癌较常规放疗疗效有所提高[1]。Prasad等报道对晚期鼻咽癌行DDP+5-FU方案辅助化疗有一定疗效[2]。Geara等报道对一组晚期鼻咽癌行3周期DDP+5-FU方案诱导化疗，然后行根治性放疗，结果5年生存率和无瘤生存率综合组均明显好于单纯放疗组，分别为69%对48%和64%对42%；5年远处转移发生率综合组低于单纯放疗组，为19%对34%；以上比较均有显著性差异(P<0 05)；同时发现远处转移主要发生于N2 、N3期，提示对有晚期淋巴结转移的患者更应该强调综合治疗[3]。顾仲义等报道对一组晚期鼻咽癌行3周期DDP+5-FU方案诱导化疗，第3周期化疗结束后休息15天开始放射治疗，结果较单纯放疗提高了N3期患者的5年生存率，并提示诱导化疗可能使肿瘤细胞产生加速再增殖，化疗结束后应该尽快开始放疗[4]。而Hareyama等报道对一组晚期鼻咽癌行DDP+5-FU方案诱导化疗加根治性放疗较单纯放疗并未提高生存率[5]。Ma等报道对一组晚期鼻咽癌行2~3周期DDP+BLM(博莱霉素)+5-FU方案诱导化疗，然后行根治性放疗，结果较单纯放疗降低了肿瘤局部复发，但未减少远处转移，5年生存率无明显提高[6]。Chua等报道一组晚期鼻咽癌行2~3周期DDP+EPI(表柔比星)方案诱导化疗加根治性放疗，结果较单纯放疗降低了颈部局部复发，但5年生存率无明显提高[7]。
本研究采用综合方式的化疗加放疗治疗局部晚期鼻咽癌，结果显示较单纯放疗并未明显提高Ⅲ～ⅣA期鼻咽癌的5年生存率或降低远处转移的发生，与有关文献报道相似[5-7]；但提高了其中N2期的5年生存率。提示放化综合治疗对N2期的治疗有一定益处，并且综合治疗没有引起严重的急性放化疗反应和晚期放射损伤，患者可以较好地耐受。本研究例数不是很多，且未进行严格地随机分组，化疗药物用量及用法是否合理，均有可能影响治疗结果的准确评估。同时也反映出局部晚期鼻咽癌治疗疗效的提高目前尚有一定难度。我们认为借鉴以往的经验，如果患者身体状况允许，采用诱导化疗加同步放化疗加辅助化疗这一积极的治疗模式，选择更加合理有效低毒的化疗方案，可能对改善局部晚期鼻咽癌的预后有一定帮助。
参考文献
[1] Lee AWM Alter fractionation for nasopharyngeal carcinoma benefits and harmsUICC NPC Workshop,2003:50
[2] Prasad U, Wahid MI, Jalaludin MA, et alLong-term survival of nasopharyngeal carcinoma patients treated with adjuvant chemotherapy subsequent to conventional radical radiotherapy Int J Radiat Oncol Biol Phys,2002,53(3):648-655
[3] Geara FB, Glisson BS, Sanguineti G, et alInduction chemotherapy followed by radiotherapy versus radiotherapy alone in patients with advanced nasopharyngeal carcinomaCancer,1997,79(7):1279-1286
[4] 顾仲义，魏青，黄克伟，等PF方案化放治疗晚期鼻咽癌的远期疗效中华肿瘤杂志,1997,19(5):392-394
[5] Hareyama M, Sakata K, Shirato H, et alA prospective randomized trial comparing neoadjuvant chemotherapy with radiotherapy alone in patients with advanced nasopharyngeal carcinomaCancer,2002,94(8):2217-2223
[6] Ma J, Mai HQ, Hong MH, et alResults of a prospective randomized trial comparing neoadjuvant chemotherapy plus radiotherapy with radiotherapy alone in patients with locoregionally advanced nasopharyngeal carcinomaJ Clin Oncol,2001,19(5):1350-1357
[7] Chua DT, Sham JS, Choy D, et alPatterns of failure after induction chemotherapy and radiotherapy for locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma: the Queen Mary Hospital experienceInt J Radiat Oncol Biol Phys,2001,49(5):1219-1228
(收稿日期 2006-05-14)(编辑 岳弢)
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