【问诊台】糖尿病友：莫把“结核”当“上感”
□ 王建华
李先生50来岁，有10多年的糖尿病史，平常饮食不太注意，用药也不规律，血糖控制欠佳。立秋以后，天气逐渐转凉，李先生开始出现不明原因咳嗽、发低烧，起初他以为自己是受凉感冒，但吃了半个多月的消炎药仍不见好，而且乏力、盗汗、体重明显下降。于是去医院检查，胸片怀疑是“肺结核”，痰涂片查结核菌为阳性，最终确诊是“2型糖尿病合并肺结核”。李先生对此有些不解，问医生：“人家都说肺结核与营养不良有关，属于‘穷人病’。而我平常吃的挺好，营养足够，怎么也会得结核呢？” 医生告诉他：“结核病因不只是营养不良，高血糖也可以引发肺结核。”
一提到糖尿病并发症，人们很容易想到糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、周围神经病变、糖尿病足以及心脑血管病变等等，相比之下，对糖尿病合并肺结核却比较陌生，其实，这种情况临床上并不少见。
糖尿病患者为何容易合并肺结核
, http://www.100md.com
糖尿病患者是结核病的易感人群，据调查，糖尿病患者肺结核的患病率是普通人群的3～6倍。进一步观察还发现，血糖控制越差，感染肺结核的几率越高，而且消瘦者比肥胖者多见、老年人比年轻人多见、男性比女性多见。
糖尿病患者之所以容易合并肺结核，有以下几方面的原因。
◇ 由于糖代谢紊乱，患者血液及组织中含糖量高，高糖环境有利于结核杆菌的生长。
◇ 糖尿病患者肝脏转化维生素A的功能减退，导致维生素A缺乏，致使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低。
◇ 由于糖脂代谢紊乱，蛋白质合成减少，免疫球蛋白含量降低，细胞吞噬能力下降，导致机体免疫力降低。
糖尿病与肺结核可以相互影响。一方面，长期高血糖可诱发并加重结核病；另一方面，肺结核反过来又会加重糖代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。两者并存往往会使病情复杂化，治疗难度加大，其预后比单纯糖尿病或单纯结核病要严重得多，如果不能很好地控制，病死率会大大增加。
, 百拇医药
糖尿病合并肺结核的临床特点
糖尿病合并肺结核以男性居多，患病年龄多在40～60岁，患者往往起病急、病情重、进展快，除原有的糖尿病症状加重以外，还有乏力、发烧、盗汗、咳嗽、痰中带血等临床症状，颇似肺炎。另外，这类患者的结核病灶易出现干酪样坏死溶解，形成多发空洞，故咯血及自发性气胸比较多见，排菌率也比单纯肺结核患者高得多。
糖尿病合并肺结核的诊断主要根据糖尿病病史、临床症状、胸部影像学改变以及痰中结核杆菌检查阳性。
早期发现糖尿病合并肺结核
凡糖尿病患者出现不明原因低热、盗汗、咳嗽(尤其是痰中带血)等症状并持续两周以上；或原本比较平稳的血糖出现不明原因的明显波动甚至失控，均应警惕肺结核的发生。同理，如果肺结核患者治疗效果欠佳，临床症状无改善甚至加重，X线检查显示病灶恶化，应该考虑合并糖尿病的可能。
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糖尿病合并肺结核的治疗
与“单纯糖尿病”或“单纯肺结核”相比，“糖尿病合并肺结核”的治疗具有一定的特殊性，主要体现在以下几个方面。
◎ 治疗应两者兼顾
糖尿病与肺结核相互影响，互相加重。对于糖尿病合并肺结核的患者，治疗时必须两者兼顾，不能分而治之，否则疗效会大打折扣。
◎ 血糖控制是关键
由于糖尿病对肺结核的影响比肺结核对糖尿病的影响更大，因此，患者一定要控制好血糖，一般要求将患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后两小时血糖控制在10.0mmol/L以下，这是确保抗结核治疗奏效的关键措施。
◎ 降糖首选胰岛素
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抗结核药物(如异烟肼、利福平等)能够诱导并活化细胞色素酶P450，加速降糖药物(磺脲类、双胍类等)的代谢，削弱降糖药物的疗效，因此，治疗糖尿病合并肺结核时，降糖应当首选胰岛素，它不受其他药物的干扰，对肝肾没有影响，还可以促进蛋白质合成，改善患者的营养状况，利于肺结核的好转。
◎ 适当延长疗程
结核病的治疗原则是：早期、联合、适量、规律和长程。与“单纯肺结核”相比，“糖尿病合并肺结核”的疗程至少要延长半年以上，否则容易复发。抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等，治疗中宜采取三联或四联用药，强化2～3个月后，改为异烟肼、利福平两联维持治疗至少12个月以上，以彻底根除结核菌感染、防止复发。
◎ 提防抗结核药物的不良反应
利福平可导致肝损害，患者应定期复查肝功，并给予保肝治疗；异烟肼可导致周围神经损害，患者应预防性地补充B族维生素；链霉素有耳毒性和肾毒性，故老年人及有糖尿病肾病的患者应慎用，同时要定期(半月左右)复查尿常规及肾功；乙胺丁醇可损害视神经，影响视力，一旦发生，要及时停药。
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◎ 适当放宽饮食限制
糖尿病和结核病均为慢性消耗性疾病，患者大多体质瘦弱，因此，应保证足够的热量摄入，增加对蛋白质和多种维生素的补充，以弥补疾病对机体的消耗，促进机体修复，增加机体抵抗力。此外，患者还要注意室内通风换气，保持室内空气新鲜。病情稳定后经常到户外散步，不宜过于劳累。
糖尿病友如何预防肺结核
◇ 控制好血糖，这是糖友预防肺结核的首要措施。
◇ 注意营养均衡，加强体育锻炼，提高机体免疫力。
◇ 室内经常通风换气，保持室内空气新鲜。
◇ 尽量避免与肺结核患者，尤其是开放性肺结核患者接触，防止飞沫传播。
秋冬季是呼吸道疾病的高发季节。糖尿病患者由于免疫力低下，比普通人更容易罹患呼吸道感染。当糖尿病患者出现低热、咳嗽，咳痰(特别是痰中带血)，抗炎治疗效果不好，反复迁延不愈时，一定要注意拍个胸片，必要时还要做痰菌检查，以排除肺结核。切勿想当然地视为普通感冒，导致误诊，耽误病情。(作者系山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师), http://www.100md.com
李先生50来岁，有10多年的糖尿病史，平常饮食不太注意，用药也不规律，血糖控制欠佳。立秋以后，天气逐渐转凉，李先生开始出现不明原因咳嗽、发低烧，起初他以为自己是受凉感冒，但吃了半个多月的消炎药仍不见好，而且乏力、盗汗、体重明显下降。于是去医院检查，胸片怀疑是“肺结核”，痰涂片查结核菌为阳性，最终确诊是“2型糖尿病合并肺结核”。李先生对此有些不解，问医生：“人家都说肺结核与营养不良有关，属于‘穷人病’。而我平常吃的挺好，营养足够，怎么也会得结核呢？” 医生告诉他：“结核病因不只是营养不良，高血糖也可以引发肺结核。”
一提到糖尿病并发症，人们很容易想到糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、周围神经病变、糖尿病足以及心脑血管病变等等，相比之下，对糖尿病合并肺结核却比较陌生，其实，这种情况临床上并不少见。
糖尿病患者为何容易合并肺结核
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糖尿病患者是结核病的易感人群，据调查，糖尿病患者肺结核的患病率是普通人群的3～6倍。进一步观察还发现，血糖控制越差，感染肺结核的几率越高，而且消瘦者比肥胖者多见、老年人比年轻人多见、男性比女性多见。
糖尿病患者之所以容易合并肺结核，有以下几方面的原因。
◇ 由于糖代谢紊乱，患者血液及组织中含糖量高，高糖环境有利于结核杆菌的生长。
◇ 糖尿病患者肝脏转化维生素A的功能减退，导致维生素A缺乏，致使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低。
◇ 由于糖脂代谢紊乱，蛋白质合成减少，免疫球蛋白含量降低，细胞吞噬能力下降，导致机体免疫力降低。
糖尿病与肺结核可以相互影响。一方面，长期高血糖可诱发并加重结核病；另一方面，肺结核反过来又会加重糖代谢紊乱，甚至诱发酮症酸中毒等急性并发症。两者并存往往会使病情复杂化，治疗难度加大，其预后比单纯糖尿病或单纯结核病要严重得多，如果不能很好地控制，病死率会大大增加。
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糖尿病合并肺结核的临床特点
糖尿病合并肺结核以男性居多，患病年龄多在40～60岁，患者往往起病急、病情重、进展快，除原有的糖尿病症状加重以外，还有乏力、发烧、盗汗、咳嗽、痰中带血等临床症状，颇似肺炎。另外，这类患者的结核病灶易出现干酪样坏死溶解，形成多发空洞，故咯血及自发性气胸比较多见，排菌率也比单纯肺结核患者高得多。
糖尿病合并肺结核的诊断主要根据糖尿病病史、临床症状、胸部影像学改变以及痰中结核杆菌检查阳性。
早期发现糖尿病合并肺结核
凡糖尿病患者出现不明原因低热、盗汗、咳嗽(尤其是痰中带血)等症状并持续两周以上；或原本比较平稳的血糖出现不明原因的明显波动甚至失控，均应警惕肺结核的发生。同理，如果肺结核患者治疗效果欠佳，临床症状无改善甚至加重，X线检查显示病灶恶化，应该考虑合并糖尿病的可能。
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糖尿病合并肺结核的治疗
与“单纯糖尿病”或“单纯肺结核”相比，“糖尿病合并肺结核”的治疗具有一定的特殊性，主要体现在以下几个方面。
◎ 治疗应两者兼顾
糖尿病与肺结核相互影响，互相加重。对于糖尿病合并肺结核的患者，治疗时必须两者兼顾，不能分而治之，否则疗效会大打折扣。
◎ 血糖控制是关键
由于糖尿病对肺结核的影响比肺结核对糖尿病的影响更大，因此，患者一定要控制好血糖，一般要求将患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后两小时血糖控制在10.0mmol/L以下，这是确保抗结核治疗奏效的关键措施。
◎ 降糖首选胰岛素
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抗结核药物(如异烟肼、利福平等)能够诱导并活化细胞色素酶P450，加速降糖药物(磺脲类、双胍类等)的代谢，削弱降糖药物的疗效，因此，治疗糖尿病合并肺结核时，降糖应当首选胰岛素，它不受其他药物的干扰，对肝肾没有影响，还可以促进蛋白质合成，改善患者的营养状况，利于肺结核的好转。
◎ 适当延长疗程
结核病的治疗原则是：早期、联合、适量、规律和长程。与“单纯肺结核”相比，“糖尿病合并肺结核”的疗程至少要延长半年以上，否则容易复发。抗结核药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等，治疗中宜采取三联或四联用药，强化2～3个月后，改为异烟肼、利福平两联维持治疗至少12个月以上，以彻底根除结核菌感染、防止复发。
◎ 提防抗结核药物的不良反应
利福平可导致肝损害，患者应定期复查肝功，并给予保肝治疗；异烟肼可导致周围神经损害，患者应预防性地补充B族维生素；链霉素有耳毒性和肾毒性，故老年人及有糖尿病肾病的患者应慎用，同时要定期(半月左右)复查尿常规及肾功；乙胺丁醇可损害视神经，影响视力，一旦发生，要及时停药。
, 百拇医药
◎ 适当放宽饮食限制
糖尿病和结核病均为慢性消耗性疾病，患者大多体质瘦弱，因此，应保证足够的热量摄入，增加对蛋白质和多种维生素的补充，以弥补疾病对机体的消耗，促进机体修复，增加机体抵抗力。此外，患者还要注意室内通风换气，保持室内空气新鲜。病情稳定后经常到户外散步，不宜过于劳累。
糖尿病友如何预防肺结核
◇ 控制好血糖，这是糖友预防肺结核的首要措施。
◇ 注意营养均衡，加强体育锻炼，提高机体免疫力。
◇ 室内经常通风换气，保持室内空气新鲜。
◇ 尽量避免与肺结核患者，尤其是开放性肺结核患者接触，防止飞沫传播。
秋冬季是呼吸道疾病的高发季节。糖尿病患者由于免疫力低下，比普通人更容易罹患呼吸道感染。当糖尿病患者出现低热、咳嗽，咳痰(特别是痰中带血)，抗炎治疗效果不好，反复迁延不愈时，一定要注意拍个胸片，必要时还要做痰菌检查，以排除肺结核。切勿想当然地视为普通感冒，导致误诊，耽误病情。(作者系山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师), http://www.100md.com
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