药物性肝损伤诊疗中应注意啥

http://www.100md.com 2019年11月11日 中国医药报 2019.11.11

     □ 杨雪

    对DILI的特异质含义认识不足

    药物性肝损伤(DILI)现已成为急性肝损伤的最常见原因。临床DILI多是在推荐剂量下发生的个体对药物或其代谢产物的特异质反应(IDILI)。IDILI发生多具不可预测性，且缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。

    Hyman Zimmerman将特异质定义为宿主相关性，而非药物特性或剂量。特异质可能不常见于大多数人，但并不一定“罕见”。

    DILI诊断问题

    一是缺乏特异诊断标志。二是DILI的生物标志物应具备以下条件：出现临床表现前能判断可能出现的DILI；提高对已经存在DILI的诊断率；能够区分DILI的轻重程度；能够区分适应性和进展性DILI；能对DILI预后判断提供指导。

    ALT和AST

    谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)不是反映肝脏功能的指标，而是肝细胞损害的敏感指标。低水平ALT和AST主要来自肝脏和肌肉，但在骨骼肌、心脏、肾脏等病变时也升高。2011年，国际严重不良反应协会将DILI生化学判断标准调整为ALT≥5ULN，目的是区分可自行完全恢复的自限性轻度肝损伤和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)等其他病理生理因素引起的ALT轻度升高。

    重视HDS DILI研究

    草药和膳食补充剂(HDS)是欧美通用的名称，主要包括三类：天然草本或植物类补充剂及其制剂(我国中草药属此类)；维生素、矿物质、氨基酸和蛋白质等食品补充剂；含有蛋白同化甾类、能增强体能和健美效果的补充剂。

    美国FDA虽禁止宣传HDS对具体疾病有疗效，但未禁止其改善精力、有益身心、保健及控制体重等非特异性功能的声称。实践证明，国内外HDS致DILI发病和致肝衰竭明显上升。因此，应重视HDS引起的肝损伤。

    DILI治疗问题

    DILI的基本治疗原则包括：及时停用造成肝损伤的药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物；权衡停药致原发病进展和继续用药致肝损伤加重的风险等。

    DILI的治疗药物包括：急性重型(3~4级)成人可选用N-乙酰半胱氨酸(NAC)，视病情给药。我国有关指南将GRADE系统证据2B以上的双环醇、甘草酸制剂、水飞蓟素、熊去氧胆酸和腺苷蛋氨酸推荐为不同情况应用，但均缺乏严格的随机对照研究数据支持。重症患者如出现肝性脑病和凝血功能障碍应考虑肝移植。

    水飞蓟宾磷脂复合物是第四代水飞蓟素制剂，有数据表明其生物利用度较水飞蓟素提高约3倍，由于增加了磷脂成分，肝脏靶向性更好，可穿过肝细胞膜，从而起到抗炎、抗氧化的作用。, 百拇医药

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