【问诊台】警惕糖尿病合并甲亢
□ 王建华
李老师年近50，两年前因口渴、乏力、体重下降，查出患2型糖尿病。自此以后，李老师在饮食和用药上都很注意，血糖一直控制得不错。今年李老师工作压力很大，各种事儿非常多，经常需要加班熬夜，搞得她身心俱疲，不到两个月就掉了10多斤。她在假期里充分休息调整，可乏力、消瘦依旧，而且出现了心悸、多汗、手抖、失眠等新发症状，虽然饭量比以前还大，但体重却不增反降，在家多次自测血糖均大致正常。李老师来到医院，通过全面检查发现，除了糖尿病之外，她又添了个新病——甲状腺功能亢进(简称甲亢)。
甲亢为何会导致糖代谢异常
糖尿病与甲亢是临床最常见的两种内分泌疾病，两者看似风马牛不相及，但事实上，糖尿病与甲亢并存的情况在临床上并不少见，两病既可同时发生，也可先后发生。有些患者在患甲亢同时出现糖尿病，是因为自身免疫紊乱同时殃及甲状腺和胰腺，这种情况多见于1型糖尿病；临床比较常见的是2型糖尿病合并甲亢，这是一种“一加一”的叠加关系；还有一种情况是由于甲亢导致的血糖升高，这是一种“因果”关系，属于“继发性糖尿病”的一种。
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一般认为，甲亢导致血糖升高的机制有以下几点：①甲状腺激素分泌增多，后者可加速肝糖原分解和糖原异生，导致血糖升高；②甲亢时胃肠道蠕动增快，促进肠道对葡萄糖的吸收，使餐后血糖升高；③甲亢往往合并交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，而儿茶酚胺属于胰岛素拮抗激素，可对抗胰岛素的降糖作用；④甲亢患者代谢旺盛，胰岛素降解加速，导致体内胰岛素相对不足。
糖尿病与甲亢可以相互影响，一方面，甲亢可以加重糖代谢紊乱；另一方面，糖尿病可以加重甲亢的消瘦，从而形成恶性循环。
糖尿病合并甲亢的临床特征
当糖尿病患者发生甲亢时，患者糖代谢紊乱及“三多一少”症状会明显加重，同时还会表现出甲亢的一些症状，如心慌、手抖、怕热、多汗、多食易饥、大便次数增多、情绪不稳、容易激动等，有的患者出现心律不齐甚至心房颤动，比较特异的体征是突眼及甲状腺肿大。
如果糖尿病病情突然恶化，“三多一少”症状加重，并出现用糖尿病无法解释的心慌、出汗、怕热、手抖、情绪不稳、烦躁易怒等症状；或者患者血糖控制较好，但仍有明显的乏力、消瘦、多食、易饥症状；或者血糖控制较好且无严重的心血管疾病，但有不明原因的心动过速；患者直系亲属中有甲亢患者或者患者本人以前曾经患过甲亢，要特别留意是否合并甲亢，及时做甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)测定，如果FT3、FT4升高，
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TSH降低，即可明确甲亢的诊断。
糖尿病合并甲亢该如何治疗
糖尿病合并甲亢的患者应在积极治疗甲亢的基础上兼治糖尿病，方可收到满意的疗效。
第一，由于代谢消耗较大，糖尿病合并甲亢的患者往往消瘦明显，因此要适当增加进食量，平常多吃些富含蛋白质、维生素、钙质的食物，但要注意限制含碘丰富的食物(如海带、紫菜等)，以免加重甲亢。
第二，此类患者的运动量应该比单纯糖尿病患者小，而且不能过于剧烈，防止能量消耗过多，导致甲亢加重。
第三，甲亢的治疗。有效控制甲亢有助于改善患者的血糖，如果患者的高血糖是由甲亢引起的，这种继发性糖尿病会随着甲亢的治愈而痊愈。甲亢的治疗方式有三种，包括抗甲状腺药物、手术或放射性131碘治疗，应根据患者病情选择。抗甲状腺药物治疗的优点是疗效好，相对安全，缺点是疗程长、易复发、患者依从性差。与单纯性甲亢患者相比，这种患者抗甲状腺药物的用量更大，疗程也更长(1～2倍)，治疗期间要经常监测肝功能、血象等；131碘治疗甲亢，症状缓解较快，一般3～4个月患者甲状腺功能即可恢复正常，131碘治疗对那些服用抗甲状腺药物后出现肝功能异常、白细胞减少以及药物过敏的患者，不失为一个好的选择，其缺点是远期甲状腺功能减退的发生率较高。对症状较重、甲状腺肿大较明显的成人甲亢，可采取手术治疗。
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第四，糖尿病的治疗。根据患者病情轻重不同，可分别选择口服降糖药或胰岛素治疗。口服降糖药一般选择胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂。双胍类药物及噻唑烷二酮类药物则须慎用，因为二甲双胍会加重患者的消瘦，而噻唑烷二酮类药物可能会加重甲亢患者的突眼、胫前浮肿等，这可能与此类药物可引起水钠潴留及眼球后脂肪组织增生有关。由于甲状腺激素具有拮抗胰岛素的作用，因此糖尿病合并甲亢的患者降糖药用量通常比单纯患糖尿病患者要大。需要提醒的是，随着甲亢的好转，患者的糖代谢也会随之好转，这时要及时减少降糖药的用量，以免出现低血糖。
糖尿病与甲亢同属于消耗性代谢疾病，在症状上有许多相似之处(如多食、消瘦等)，当两病并存时，其中之一常常被漏诊或误诊，尤其是先有糖尿病的患者常常将甲亢漏诊，把甲亢引起的心悸、出汗、大便次数增多误认为是糖尿病合并自主神经病变所致。因此，临床上当一位糖尿患者血糖不明原因失控或者其症状难以完全用糖尿病来解释时，应当注意排除是否同时合并甲亢。, 百拇医药
李老师年近50，两年前因口渴、乏力、体重下降，查出患2型糖尿病。自此以后，李老师在饮食和用药上都很注意，血糖一直控制得不错。今年李老师工作压力很大，各种事儿非常多，经常需要加班熬夜，搞得她身心俱疲，不到两个月就掉了10多斤。她在假期里充分休息调整，可乏力、消瘦依旧，而且出现了心悸、多汗、手抖、失眠等新发症状，虽然饭量比以前还大，但体重却不增反降，在家多次自测血糖均大致正常。李老师来到医院，通过全面检查发现，除了糖尿病之外，她又添了个新病——甲状腺功能亢进(简称甲亢)。
甲亢为何会导致糖代谢异常
糖尿病与甲亢是临床最常见的两种内分泌疾病，两者看似风马牛不相及，但事实上，糖尿病与甲亢并存的情况在临床上并不少见，两病既可同时发生，也可先后发生。有些患者在患甲亢同时出现糖尿病，是因为自身免疫紊乱同时殃及甲状腺和胰腺，这种情况多见于1型糖尿病；临床比较常见的是2型糖尿病合并甲亢，这是一种“一加一”的叠加关系；还有一种情况是由于甲亢导致的血糖升高，这是一种“因果”关系，属于“继发性糖尿病”的一种。
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一般认为，甲亢导致血糖升高的机制有以下几点：①甲状腺激素分泌增多，后者可加速肝糖原分解和糖原异生，导致血糖升高；②甲亢时胃肠道蠕动增快，促进肠道对葡萄糖的吸收，使餐后血糖升高；③甲亢往往合并交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，而儿茶酚胺属于胰岛素拮抗激素，可对抗胰岛素的降糖作用；④甲亢患者代谢旺盛，胰岛素降解加速，导致体内胰岛素相对不足。
糖尿病与甲亢可以相互影响，一方面，甲亢可以加重糖代谢紊乱；另一方面，糖尿病可以加重甲亢的消瘦，从而形成恶性循环。
糖尿病合并甲亢的临床特征
当糖尿病患者发生甲亢时，患者糖代谢紊乱及“三多一少”症状会明显加重，同时还会表现出甲亢的一些症状，如心慌、手抖、怕热、多汗、多食易饥、大便次数增多、情绪不稳、容易激动等，有的患者出现心律不齐甚至心房颤动，比较特异的体征是突眼及甲状腺肿大。
如果糖尿病病情突然恶化，“三多一少”症状加重，并出现用糖尿病无法解释的心慌、出汗、怕热、手抖、情绪不稳、烦躁易怒等症状；或者患者血糖控制较好，但仍有明显的乏力、消瘦、多食、易饥症状；或者血糖控制较好且无严重的心血管疾病，但有不明原因的心动过速；患者直系亲属中有甲亢患者或者患者本人以前曾经患过甲亢，要特别留意是否合并甲亢，及时做甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)测定，如果FT3、FT4升高，
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TSH降低，即可明确甲亢的诊断。
糖尿病合并甲亢该如何治疗
糖尿病合并甲亢的患者应在积极治疗甲亢的基础上兼治糖尿病，方可收到满意的疗效。
第一，由于代谢消耗较大，糖尿病合并甲亢的患者往往消瘦明显，因此要适当增加进食量，平常多吃些富含蛋白质、维生素、钙质的食物，但要注意限制含碘丰富的食物(如海带、紫菜等)，以免加重甲亢。
第二，此类患者的运动量应该比单纯糖尿病患者小，而且不能过于剧烈，防止能量消耗过多，导致甲亢加重。
第三，甲亢的治疗。有效控制甲亢有助于改善患者的血糖，如果患者的高血糖是由甲亢引起的，这种继发性糖尿病会随着甲亢的治愈而痊愈。甲亢的治疗方式有三种，包括抗甲状腺药物、手术或放射性131碘治疗，应根据患者病情选择。抗甲状腺药物治疗的优点是疗效好，相对安全，缺点是疗程长、易复发、患者依从性差。与单纯性甲亢患者相比，这种患者抗甲状腺药物的用量更大，疗程也更长(1～2倍)，治疗期间要经常监测肝功能、血象等；131碘治疗甲亢，症状缓解较快，一般3～4个月患者甲状腺功能即可恢复正常，131碘治疗对那些服用抗甲状腺药物后出现肝功能异常、白细胞减少以及药物过敏的患者，不失为一个好的选择，其缺点是远期甲状腺功能减退的发生率较高。对症状较重、甲状腺肿大较明显的成人甲亢，可采取手术治疗。
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第四，糖尿病的治疗。根据患者病情轻重不同，可分别选择口服降糖药或胰岛素治疗。口服降糖药一般选择胰岛素促泌剂或α-糖苷酶抑制剂。双胍类药物及噻唑烷二酮类药物则须慎用，因为二甲双胍会加重患者的消瘦，而噻唑烷二酮类药物可能会加重甲亢患者的突眼、胫前浮肿等，这可能与此类药物可引起水钠潴留及眼球后脂肪组织增生有关。由于甲状腺激素具有拮抗胰岛素的作用，因此糖尿病合并甲亢的患者降糖药用量通常比单纯患糖尿病患者要大。需要提醒的是，随着甲亢的好转，患者的糖代谢也会随之好转，这时要及时减少降糖药的用量，以免出现低血糖。
糖尿病与甲亢同属于消耗性代谢疾病，在症状上有许多相似之处(如多食、消瘦等)，当两病并存时，其中之一常常被漏诊或误诊，尤其是先有糖尿病的患者常常将甲亢漏诊，把甲亢引起的心悸、出汗、大便次数增多误认为是糖尿病合并自主神经病变所致。因此，临床上当一位糖尿患者血糖不明原因失控或者其症状难以完全用糖尿病来解释时，应当注意排除是否同时合并甲亢。, 百拇医药
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