过敏性鼻炎的用药选择
□ 冀连梅
药物治疗是目前治疗过敏性鼻炎的主要手段，用药包括激素鼻喷剂、抗组胺鼻喷剂、口服抗组胺药和口服白三烯受体拮抗剂等，具体选用哪类药物由患者病情的轻重程度决定。用于治疗过敏性鼻炎的药物主要有七大类(见图)。
药物治疗原则
激素鼻喷剂是目前治疗过敏性鼻炎的一线药物，对缓解鼻塞症状尤其有效，在说明书推荐剂量下使用副作用少。对于间歇性或轻度过敏性鼻炎，如果患者想尽量避免使用激素类药物，可以选择使用抗组胺鼻喷剂，如氮卓斯汀、左卡巴斯汀，二代的口服抗组胺药和色甘酸钠的鼻喷剂。需要注意的是，色甘酸钠的鼻喷剂作用较弱，需要一日多次给药，依从性不高，但安全性好，比较适合用于儿童。
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如果单用激素鼻喷剂不能有效控制症状，应优先选择加用抗组胺鼻喷剂，或考虑加用口服抗组胺药以及减充血剂；如果鼻塞特别严重，可以短期(<1周)使用鼻用减充血剂，该药在改善鼻腔通气的同时也有利于激素鼻喷剂更好地发挥作用；如果鼻腔分泌物特别多，可以加用异丙托溴铵，抑制神经反射，减少分泌物产生以缓解症状；对于顽固的过敏性鼻炎同时合并哮喘或鼻息肉的患者，可以考虑加用孟鲁斯特钠。
治疗过敏性鼻炎提倡预防用药。特别是对于季节性过敏性鼻炎患者，每年春季的四五月份、秋季的八九月份容易有鼻炎的症状，且发作时间比较固定，可以提前2周采用抗组胺药、色甘酸钠、激素鼻喷剂等进行预防性治疗，并坚持应用到过敏季节结束，以尽量避免过敏性鼻炎的发作。
治疗过敏性鼻炎时，不推荐刚开始用药就使用多种药物，但对于症状比较严重的患者，可以选择被证实的联用有效的治疗方案，但应在耳鼻喉专科医生的具体评估下遵医嘱用药。
常用治疗药物
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激素鼻喷剂 激素鼻喷剂是目前治疗过敏性鼻炎最有效的药物，无论国内还是国外，都被作为一线治疗药物推荐。不同的激素鼻喷剂之间没有发现本质上的差别。大多数激素鼻喷剂都会在用药几个小时后起效，但达到最大疗效往往需要几天甚至几周。需要注意的是，在使用激素鼻喷剂前，应先用生理盐水冲洗鼻腔，以免鼻腔内有鼻涕或鼻痂阻挡药物，造成治疗失败。
激素鼻喷剂的不良反应为局部鼻黏膜刺激感(干燥、烧灼感)，偶见鼻出血。当鼻涕中带有血迹时，可以暂停使用鼻喷剂，等情况好转再使用；也可以通过控制剂量(如减至最低有效剂量)以减少这些不良反应。出现严重鼻出血的原因可能是重复喷涂药物造成机械性损伤，这常常难以预防，一旦发生，需要以后避免使用激素鼻喷剂。
虽然很罕见，但也有使用激素鼻喷剂出现鼻中隔穿孔的报道，因此喷鼻时应始终远离鼻中隔。此外，第二代激素鼻喷剂全身生物利用度比第一代要低，全身吸收的量更少，引起全身副作用的可能性更低。
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过敏性鼻炎在2岁以下儿童中的发病率不高，激素鼻喷剂基本上都适用于2岁以上的患者。鼻腔喷剂只是作用在鼻腔的局部范围，被人体全身吸收的量很少，因此是比较安全的治疗鼻炎的药物。谨慎起见，对使用疗程超过三个月的患儿，仍应定期做儿童保健，监测其生长发育情况。极少数2岁以下有严重症状的患儿，需要医生进行谨慎评估，决定治疗方案。
抗组胺药 抗组胺药包括鼻喷剂和口服药物。抗组胺鼻喷剂常用的有左卡巴斯汀、氮卓斯汀等。和激素鼻喷剂相比，抗组胺鼻喷剂起效迅速，可以按需使用。
口服抗组胺药共分为三代：第一代最常用的有盐酸苯海拉明、马来酸氯苯那敏(扑尔敏)等，这一类药疗效相似，需1天多次给药。由于脂溶性较高，较易通过血脑屏障，最常见的副作用是犯困。值得注意的是，第一代抗组胺药对于小于6岁的儿童安全性不明确，不适合儿童使用；第二代最常用的有氯雷他定、西替利嗪、酮替芬等。和第一代相比，其不良反应小，半衰期延长，给药次数减少，1天一次给药，儿童安全性数据更全面具体，更适合儿童长期服用；第三代抗组胺药是第二代抗组胺药的代谢产物，主要包括非索非那定、地氯雷他定、左西替利嗪等，这一类药物的定位是希望中枢系统的不良反应小于第二代，不过目前这一预期并没有得到临床证实，因此临床也常把它们归类在第二代中。
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和抗组胺药鼻喷剂不同的是，口服抗组胺药和鼻喷激素一样，是治疗过敏性鼻炎的一线药物。由于个体敏感性不同，某些对一种口服抗组胺效果不好的患者可以换成同类药物中的其他药品。
其他药物选择
白三烯受体拮抗剂——孟鲁斯特钠 在联合用药治疗过敏性鼻炎的方案中，孟鲁斯特钠联合抗组胺药物的疗效比两药单独使用的疗效更好。孟鲁斯特钠总体耐受性良好，但是因有精神疾病不良反应的报道，因此不作为一线治疗用药，对于有精神疾病的患者来说，更要尽量避免使用。
异丙托溴铵 异丙托溴铵有效性不如鼻喷激素，同样不作为一线用药；不过，对于鼻喷激素不能很好控制的严重流鼻涕的症状，异丙托溴铵可以是一个选择。
缓解鼻充血鼻喷剂 缓解鼻充血类鼻喷剂最常用的是羟甲唑啉鼻喷剂，但该药连续使用3-7天后，可能会造成药物性鼻炎或停药后症状反弹，所以一般都是短期使用(儿童不超过3天，成人不超过1周)缓解症状。该药对于缓解飞机起飞时耳朵不适和高原反应也有一定的作用。
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口服激素 对于严重的过敏性鼻炎患者，可能需要短期口服激素，但是对于不是特别严重的过敏性鼻炎患者，不建议长时间或反复使用全身给药的激素。
脱敏剂(免疫疗法) 此种疗法属于特异性免疫治疗，其基本原理是选择导致病人致敏的过敏原，通过舌下或皮下长期多次给予少量的过敏原提取物，使患者逐渐对此过敏原产生耐受，从而减轻临床症状。目前国内有皮下、舌下两种治疗方法。在疗效方面，皮下免疫治疗优于舌下免疫治疗。
免疫疗法的不足之处在于费用高、可能发生全身及局部不良反应、治疗时间长(常常需要3-5年左右的时间)。因此，脱敏治疗主要针对病情比较严重或者常年持续性过敏性鼻炎且用其他治疗药物无效的患者；或者明确只对某一种过敏原过敏的患者。
(作者系“问药师”平台创始人、中国药师协会药学服务创新委员会副主任委员), http://www.100md.com