血管痉挛性心绞痛的诊断要点
□申延春
定义
血管痉挛性心绞痛，曾被称为Prinzmetal(音译普林兹梅特尔)型心绞痛或变异型心绞痛，是一种以冠状动脉痉挛引起静息性心绞痛发作且对速效硝酸酯类药物迅速反应为特征的临床疾病。Prinzmetal等人首先描述了一种临床综合征，表现为静息性心绞痛伴ST段抬高，舌下含服硝酸酯类药物可迅速缓解。由于这和Heberden(音译希伯登)描述的典型心绞痛(劳力性心绞痛伴ST段压低)不同，Prinzmetal将其称为变异型心绞痛。随着冠状动脉造影技术的出现，后来的研究不仅证实了Prinzmetal最初的猜想，即变异型心绞痛由冠状动脉痉挛引起，还证实了这种心绞痛发作可伴有ST段压低。因此，逐渐形成血管痉挛性心绞痛这一术语。
血管痉挛性心绞痛的特点：患者往往比较年轻，除吸烟比较多外，大多数患者缺乏冠心病等其他危险因素，发病时间多集中在午夜到上午八时之间，临床表现并不与冠状动脉的狭窄程度成正比。如果冠状动脉长时间持续性地痉挛会导致心绞痛、心肌梗死、恶性的心律失常、猝死发生。
诊断标准
1.临床表现
该病的标志性特征是静息状态下发作，应用短效硝酸盐后可迅速改善症状。心绞痛可能存在昼夜节律，过度换气可诱发症状。
2.心电图表现
包括短暂的ST段抬高，应用短效硝酸盐后可迅速恢复；此外还可见短暂性ST段压低和U波改变。如果自发性心绞痛发作与短暂性缺血性心电图改变有关联，且没有其他引起心电图改变的原因，可以认为是冠状动脉痉挛所致。
3.冠状动脉痉挛的表现
冠状动脉痉挛激发试验的“金标准”是在侵入性冠状动脉造影过程中给予刺激，同时监测患者的症状、心电图和造影变化。冠状动脉痉挛激发试验阳性需要符合以下3点：(1)胸痛再发；(2)缺血性心电图改变；(3)血管造影可见狭窄>90%。如果不符合以上3点，则激发试验结果不能视为阳性。
此外，完全或次全冠状动脉闭塞可发生在孤立的冠状动脉节段(局灶性痉挛)或≥2个相邻的冠状动脉节段(弥漫性痉挛)。
治疗
血管痉挛性心绞痛的治疗包括戒烟和药物治疗。对于血管痉挛性心绞痛患者，首选使用钙通道阻滞剂(CCB)，所有CCB均显示有效，通常以地尔硫240毫克/天~360毫克/天开始治疗。难治性血管痉挛患者可使用更高的剂量治疗，建议舌下含服硝酸甘油终止心绞痛的发作，可降低心肌梗死、心律失常的发生率。
长效硝酸酯类药物对控制心绞痛症状有帮助，但可能无法阻止主要不良心脏事件的发生。
应避免使用非选择性β受体阻滞剂，例如普萘洛尔。此外，应谨慎使用阿司匹林，因为大剂量使用可抑制前列环素的产生。
预后
心律失常和心肌梗死都是血管痉挛性心绞痛的并发症。一般来说，血管痉挛性心绞痛患者的远期预后良好，特别是接受药物治疗的患者，5年生存率可高达94%。
此外，在日常生活中还要注意戒烟、戒酒，控制高血压、糖尿病等，这对血管痉挛性心绞痛的治疗具有非常重要的意义。
(作者供职于济源市第二人民医院心电图室), 百拇医药
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