你了解冠状动脉微血管疾病吗
你了解冠状动脉微血管疾病吗
□秦小飞
有些患者因心绞痛症状或心电图缺血表现就诊，但冠脉造影未见明显狭窄，还有部分患者通过介入或搭桥手术已解决冠脉狭窄，但仍有心绞痛发作，这类患者的症状可能来自冠脉造影无法观察到的微血管疾病。
疾病定义
冠状动脉如树根样分布，直径越来越细。造影可观察到的血管称为心外膜冠脉或大血管，内径0.5毫米~5毫米，主要功能是传导血流；直径小于0.5毫米的血管称为小动脉或微血管，造影观察不到，主要功能是根据心肌代谢需要调节血流量，因此微血管病变也会引起缺血症状。当前介入和搭桥技术的进步已能解决大多数大血管病变，但对于微血管病变，仍缺乏能确定改善患者预后的治疗方法。
患者预后
在有缺血症状但冠脉造影正常的患者中，微血管疾病发生率为45%~60%。微血管疾病可以和大血管疾病同时存在，也可以在大血管正常时单独存在。微血管疾病可累及全身多个系统包括心血管、脑血管、肾血管及外周动脉，引发相应缺血症状。冠状动脉微血管疾病患者的主要心血管事件风险和全因死亡率还是高于对照人群的，需要正确的治疗和干预。
评估方法
当前使用的DSA(数字减影血管造影)分辨率难以直接观察到微血管，因此微血管功能需要特殊的方法来评估。冠脉微血管功能主要通过测量CFR(冠状动脉血流储备)来评估，CFR是冠脉微血管呈最大限度扩张时的冠脉血流量与基础状态下冠脉血流量的比值。CFR的检测技术包括经胸超声冠脉血流显像、单光子发射计算机断层成像、正电子发射型计算机断层显像、心脏磁共振、冠脉内多普勒导丝技术。冠脉造影时，通过评估血流速度也可以部分反映微血管功能。
治疗措施
控制危险因素 控制血压、血脂和血糖水平，减轻体重，改善缺乏运动的生活方式。
抗缺血药物 β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、硝酸酯类，微血管疾病本质上也是缺血性改变，抗缺血药物也可有效改善症状。
改善微血管功能的药物 尼可地尔是三磷酸腺苷敏感性钾通道开放剂，可有效扩张心外膜冠脉和小动脉，雷诺嗪可增加CFR值改善患者心绞痛症状，伊伐布雷定也有改善冠脉微血管缺血症状的作用。以上方法均可改善微血管疾病患者的生存质量，但能否改善预后还需要进一步研究证实。
常规的冠脉影像学检查不易发现冠状动脉微血管疾病，对于有心绞痛症状但造影正常或介入及搭桥术后仍有心绞痛的患者，应注意排查有无微血管疾病，对微血管疾病的正确治疗可改善患者的缺血症状，提高生活质量。
(作者供职于郑州大学第一附属医院心血管内科), 百拇医药
□秦小飞
有些患者因心绞痛症状或心电图缺血表现就诊，但冠脉造影未见明显狭窄，还有部分患者通过介入或搭桥手术已解决冠脉狭窄，但仍有心绞痛发作，这类患者的症状可能来自冠脉造影无法观察到的微血管疾病。
疾病定义
冠状动脉如树根样分布，直径越来越细。造影可观察到的血管称为心外膜冠脉或大血管，内径0.5毫米~5毫米，主要功能是传导血流；直径小于0.5毫米的血管称为小动脉或微血管，造影观察不到，主要功能是根据心肌代谢需要调节血流量，因此微血管病变也会引起缺血症状。当前介入和搭桥技术的进步已能解决大多数大血管病变，但对于微血管病变，仍缺乏能确定改善患者预后的治疗方法。
患者预后
在有缺血症状但冠脉造影正常的患者中，微血管疾病发生率为45%~60%。微血管疾病可以和大血管疾病同时存在，也可以在大血管正常时单独存在。微血管疾病可累及全身多个系统包括心血管、脑血管、肾血管及外周动脉，引发相应缺血症状。冠状动脉微血管疾病患者的主要心血管事件风险和全因死亡率还是高于对照人群的，需要正确的治疗和干预。
评估方法
当前使用的DSA(数字减影血管造影)分辨率难以直接观察到微血管，因此微血管功能需要特殊的方法来评估。冠脉微血管功能主要通过测量CFR(冠状动脉血流储备)来评估，CFR是冠脉微血管呈最大限度扩张时的冠脉血流量与基础状态下冠脉血流量的比值。CFR的检测技术包括经胸超声冠脉血流显像、单光子发射计算机断层成像、正电子发射型计算机断层显像、心脏磁共振、冠脉内多普勒导丝技术。冠脉造影时，通过评估血流速度也可以部分反映微血管功能。
治疗措施
控制危险因素 控制血压、血脂和血糖水平，减轻体重，改善缺乏运动的生活方式。
抗缺血药物 β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、硝酸酯类，微血管疾病本质上也是缺血性改变，抗缺血药物也可有效改善症状。
改善微血管功能的药物 尼可地尔是三磷酸腺苷敏感性钾通道开放剂，可有效扩张心外膜冠脉和小动脉，雷诺嗪可增加CFR值改善患者心绞痛症状，伊伐布雷定也有改善冠脉微血管缺血症状的作用。以上方法均可改善微血管疾病患者的生存质量，但能否改善预后还需要进一步研究证实。
常规的冠脉影像学检查不易发现冠状动脉微血管疾病，对于有心绞痛症状但造影正常或介入及搭桥术后仍有心绞痛的患者，应注意排查有无微血管疾病，对微血管疾病的正确治疗可改善患者的缺血症状，提高生活质量。
(作者供职于郑州大学第一附属医院心血管内科), 百拇医药