三孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术72例报告
摘要：目的：探讨三孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术的优越性及临床应用价值。方法：回顾分析2006年4月至2014年4月为72例患者行三孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合手术的临床资料。结果：72例均顺利完成手术，无中转开腹及并发症发生。结论：在熟练掌握腹腔镜技术的基础上，三孔法腹腔镜胆囊、阑尾联合手术安全、有效、可行，值得推广应用。
关键词：三孔法；腹腔镜；胆囊阑尾联合切除术
2006年4月至2014年4月我院施行72例腹腔镜胆囊切除(LC)+阑尾切除术(LA)，效果满意。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组72例患者中男39例；18～75岁，平均(43±5.5)歲。其中急性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎12例，慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉合并慢性阑尾炎48例，急性阑尾炎合并胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉12例。诊断方法包括病史、体格检查、B超、CT及术中探查等，术后病理诊断与之相符。
1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，常规两人三孔法施术。脐下缘放射切开皮肤1.0 cm，穿刺 Veress 针建立人气腹，穿刺10 mm Trocar，置入四方向腹腔镜；剑突下做1.0 cm切口，穿刺10 mm Trocar作为 LC 主操作孔，右锁骨中线肋缘下切口较常规 LC 下移，使其既能完成 LC 又不妨碍 LA，穿刺5 mm Trocar 作为辅助孔。先行 LC，患者取头高足低左倾斜位，分离粘连，常规游离胆囊，解剖胆囊三角，顺行或逆行切除胆囊，将胆囊暂置于右侧肝上。再调整患者体位为头低足高左倾位，术者与扶镜手换位，将腹腔镜移至剑突下孔，脐部穿刺孔改为主操作孔，寻找阑尾，贴近阑尾用双电极电凝切断系膜，用圈套器 7 号丝线双重套扎阑尾根部，远端5 mm 双极电凝后切断阑尾，残端粘膜予以电灼毁损。经脐部切口取出胆囊、阑尾。阑尾穿孔或周围脓肿形成需冲洗引流的患者，于右下腹加做穿刺孔，术后放置引流。
2 结果 本组72例均顺利完成手术，手术时间 25～125 min，平均(65±11)min；无中转开腹及并发症发生。以胆囊炎为主就诊的患者术后住院 4～7d，平均(5±1)d；以阑尾炎为主就诊的患者术后住院3～5 d，平均(4±1)d；术后进食时间12～24 h，平均(17±2.3)h，下床活动时间6～24 h，平均(12±2)h；用药时间24～120h，平均(48±12)h，均与同时期单纯腹腔镜胆囊或阑尾切除手术患者相近，住院费用较单器官手术(LC 8～1.1千；LA 4～5 千)减少1000～1500 元。术后3个月均获随访，患者恢复良好。术后病理诊断均与术前临床诊断相符。
3 讨论 胆囊结石、阑尾炎是普通外科常见病、多发病，胆囊、阑尾疾病同时处理在传统开放手术中以已得到应用，但需延长切口或另做切口，患者创伤较大。
3.1 三孔法 LC 联合 LA 的优点 腹腔镜联合手术是指在同一次腹腔镜手术中，同时处理两个或两个以上不同器官病灶的手术，LC 联合 LA 是临床常见的腹腔镜联合脏器切除手术。相较传统联合手术，腹腔镜联合手术利用腹腔镜的广视野、长臂手术器械及灵活的转角使腹腔内不同部位病变得以安全、容易地处理。我们体会三孔法腹腔镜联合手术的优点：(1)创伤明显减轻。开放手术扩大切口或另做切口无疑增加了手术创伤，在腹腔镜下仅需简单变换患者体位即可完成手术，手术时间相应缩短，可明显减少外科手术引发的损伤程度。(2)康复快。本组病例与同期单器官腹腔镜手术相比，术后患者进食时间、下床活动时间、住院时间、用药量均相近。(3)费用及风险降低。一次住院、一次麻醉、一次微创手术治愈两种疾病，费用降低(10300～1500 元)，降低了疾病的治疗成本及患者所承受的危险。
3.2 三孔法 LC联合 LA 的手术技巧 (1)先行 LC 再行 LA，即既使急性胆囊炎发作为主，术中只要不分破胆囊，不会对 LA 造成感染。(2)常规采用两人三孔法，以便于 LC 操作为主，右锁骨中线肋缘下切口只要不影响 LC 操作，可尽量下移，以兼顾 LA。绝大多数手术均能顺利完成，不会过多增加手术时间。如阑尾穿孔或周围脓肿形成，为便于冲洗及术后放置腹腔引流管可于右下腹增加一个切口。(3)完成 LC 后，腹腔镜由脐部切口移至剑突下切口，脐部切口作为 LA 主操作孔，调整患者体位为头低足高左倾位，术者及扶镜手互换位置，以便于寻找阑尾及操作。(4)胆囊切除后暂不取出，将其置于右侧肝上，避免取出胆囊时扩大切口，导致 Trocar 松动及漏气。(5)阑尾动脉走行于阑尾系膜游离缘，双极电凝应确实可靠。阑尾根部用7号丝线双重套扎，不做包埋，残端粘膜电凝烧灼，如根部坏疽或穿孔不宜套扎时可于镜下缝合或用大号可吸收生物夹夹持。
传统联合手术的操作规则是先行无菌手术再行污染手术，我们考虑到 LC 及 LA 的难易度及可能的并发症，既使以急性胆囊炎病变为主，扔先行 LC 再行 LA，并不影响患者术后康复。我们强调，LC 联合 LA 应掌握一定的手术指征，有症状的胆囊结石患者同时患有诊断明确的阑尾炎或术中探查发现阑尾肿胀、扭曲等慢性阑尾炎改变，征得患者及家属同意后方可施行联合手术。
综上所述，我们认为，在熟练掌握腹腔镜技术的基础上，三孔法 LC 联合 LA 安全、可行，并体现了微创手术的优越性，拓展了腹腔镜外科的应用领域，具有良好的临床效益与社会效益，值得推广应用。
参考文献：
[1]何世冬，诸曷晋，裴广华，林御文，赵普. 三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的手术体会[J]. 医学理论与实践，2017，(05)：692-693.
[2]姜红伟，钟安桥，姜红伟，钟安桥. 三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术48例临床分析[J]. 中国实用医药，2011，(01)：82-83.
[3]杜秉权. 腹腔镜三孔法胆囊阑尾切除术62例[J]. 中国中西医结合外科杂志，2009，(05)：503-504., http://www.100md.com(侯延君 张正旭 张毅奎 姜长滨)
关键词：三孔法；腹腔镜；胆囊阑尾联合切除术
2006年4月至2014年4月我院施行72例腹腔镜胆囊切除(LC)+阑尾切除术(LA)，效果满意。现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组72例患者中男39例；18～75岁，平均(43±5.5)歲。其中急性结石性胆囊炎合并慢性阑尾炎12例，慢性结石性胆囊炎、胆囊息肉合并慢性阑尾炎48例，急性阑尾炎合并胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉12例。诊断方法包括病史、体格检查、B超、CT及术中探查等，术后病理诊断与之相符。
1.2 手术方法 均气管插管全身麻醉，常规两人三孔法施术。脐下缘放射切开皮肤1.0 cm，穿刺 Veress 针建立人气腹，穿刺10 mm Trocar，置入四方向腹腔镜；剑突下做1.0 cm切口，穿刺10 mm Trocar作为 LC 主操作孔，右锁骨中线肋缘下切口较常规 LC 下移，使其既能完成 LC 又不妨碍 LA，穿刺5 mm Trocar 作为辅助孔。先行 LC，患者取头高足低左倾斜位，分离粘连，常规游离胆囊，解剖胆囊三角，顺行或逆行切除胆囊，将胆囊暂置于右侧肝上。再调整患者体位为头低足高左倾位，术者与扶镜手换位，将腹腔镜移至剑突下孔，脐部穿刺孔改为主操作孔，寻找阑尾，贴近阑尾用双电极电凝切断系膜，用圈套器 7 号丝线双重套扎阑尾根部，远端5 mm 双极电凝后切断阑尾，残端粘膜予以电灼毁损。经脐部切口取出胆囊、阑尾。阑尾穿孔或周围脓肿形成需冲洗引流的患者，于右下腹加做穿刺孔，术后放置引流。
2 结果 本组72例均顺利完成手术，手术时间 25～125 min，平均(65±11)min；无中转开腹及并发症发生。以胆囊炎为主就诊的患者术后住院 4～7d，平均(5±1)d；以阑尾炎为主就诊的患者术后住院3～5 d，平均(4±1)d；术后进食时间12～24 h，平均(17±2.3)h，下床活动时间6～24 h，平均(12±2)h；用药时间24～120h，平均(48±12)h，均与同时期单纯腹腔镜胆囊或阑尾切除手术患者相近，住院费用较单器官手术(LC 8～1.1千；LA 4～5 千)减少1000～1500 元。术后3个月均获随访，患者恢复良好。术后病理诊断均与术前临床诊断相符。
3 讨论 胆囊结石、阑尾炎是普通外科常见病、多发病，胆囊、阑尾疾病同时处理在传统开放手术中以已得到应用，但需延长切口或另做切口，患者创伤较大。
3.1 三孔法 LC 联合 LA 的优点 腹腔镜联合手术是指在同一次腹腔镜手术中，同时处理两个或两个以上不同器官病灶的手术，LC 联合 LA 是临床常见的腹腔镜联合脏器切除手术。相较传统联合手术，腹腔镜联合手术利用腹腔镜的广视野、长臂手术器械及灵活的转角使腹腔内不同部位病变得以安全、容易地处理。我们体会三孔法腹腔镜联合手术的优点：(1)创伤明显减轻。开放手术扩大切口或另做切口无疑增加了手术创伤，在腹腔镜下仅需简单变换患者体位即可完成手术，手术时间相应缩短，可明显减少外科手术引发的损伤程度。(2)康复快。本组病例与同期单器官腹腔镜手术相比，术后患者进食时间、下床活动时间、住院时间、用药量均相近。(3)费用及风险降低。一次住院、一次麻醉、一次微创手术治愈两种疾病，费用降低(10300～1500 元)，降低了疾病的治疗成本及患者所承受的危险。
3.2 三孔法 LC联合 LA 的手术技巧 (1)先行 LC 再行 LA，即既使急性胆囊炎发作为主，术中只要不分破胆囊，不会对 LA 造成感染。(2)常规采用两人三孔法，以便于 LC 操作为主，右锁骨中线肋缘下切口只要不影响 LC 操作，可尽量下移，以兼顾 LA。绝大多数手术均能顺利完成，不会过多增加手术时间。如阑尾穿孔或周围脓肿形成，为便于冲洗及术后放置腹腔引流管可于右下腹增加一个切口。(3)完成 LC 后，腹腔镜由脐部切口移至剑突下切口，脐部切口作为 LA 主操作孔，调整患者体位为头低足高左倾位，术者及扶镜手互换位置，以便于寻找阑尾及操作。(4)胆囊切除后暂不取出，将其置于右侧肝上，避免取出胆囊时扩大切口，导致 Trocar 松动及漏气。(5)阑尾动脉走行于阑尾系膜游离缘，双极电凝应确实可靠。阑尾根部用7号丝线双重套扎，不做包埋，残端粘膜电凝烧灼，如根部坏疽或穿孔不宜套扎时可于镜下缝合或用大号可吸收生物夹夹持。
传统联合手术的操作规则是先行无菌手术再行污染手术，我们考虑到 LC 及 LA 的难易度及可能的并发症，既使以急性胆囊炎病变为主，扔先行 LC 再行 LA，并不影响患者术后康复。我们强调，LC 联合 LA 应掌握一定的手术指征，有症状的胆囊结石患者同时患有诊断明确的阑尾炎或术中探查发现阑尾肿胀、扭曲等慢性阑尾炎改变，征得患者及家属同意后方可施行联合手术。
综上所述，我们认为，在熟练掌握腹腔镜技术的基础上，三孔法 LC 联合 LA 安全、可行，并体现了微创手术的优越性，拓展了腹腔镜外科的应用领域，具有良好的临床效益与社会效益，值得推广应用。
参考文献：
[1]何世冬，诸曷晋，裴广华，林御文，赵普. 三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的手术体会[J]. 医学理论与实践，2017，(05)：692-693.
[2]姜红伟，钟安桥，姜红伟，钟安桥. 三孔法腹腔镜胆囊阑尾联合切除术48例临床分析[J]. 中国实用医药，2011，(01)：82-83.
[3]杜秉权. 腹腔镜三孔法胆囊阑尾切除术62例[J]. 中国中西医结合外科杂志，2009，(05)：503-504., http://www.100md.com(侯延君 张正旭 张毅奎 姜长滨)