胆总管结石行腹腔镜一期缝合胆管临床体会
胆总管结石是常见的胆石病，约10%～18%胆囊结石的患者并发胆总管结石。胆囊结石合并胆总管结石的治疗方案有两种选择：一是在进行腹腔镜胆囊切除术同时进行胆管探查术；二是在进行腹腔镜胆囊切除术前或者术后行内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)并取石。这两种选择均疗效确切，且有效性及并发症发生率相近。相比之下，第一种选择时患者的住院时间短且花费少，也可以避免针对Oddis括约肌的损伤，对于胆囊结石合并胆总管结石的患者尤其重要。
临床上经胆囊管取尽胆总管结石的适应症有限，对于胆囊管显示不清或者取石困难时，胆总管切开取石可能是最好的选择。传统手术中T管引流已经得到广泛的应用，但放置T管后住院时间长，拔除T管更可发生相关并发症，近年来一期缝合胆总管已经成为胆管切开取石术的首选方法。
本研究观察了76例胆总管一期缝合的临床效果，分析了其并发症的发生情况。
1资料和方法
1.1 临床资料 2014年7月～2017年12月行腹腔镜下胆管切开取石术，术中一期缝合胆管共76例，男42例，女34例；平均年龄(51.2±11.6)岁。术前胆总管直径5～20mm，平均9.8mm。
1.2 手术方法 全麻后经脐建立气腹，压力设置为12cmH20。患者取头高脚低位，左侧倾斜30°，术者位于患者左侧，一助位于患者右侧。采用腹腔镜胆囊切除(四孔法)的方式放置Trocar(2个0.5cm，分别位于剑突下2cm和脐周)，经脐部的Trocar进镜，先行胆囊切除术。手术中胆囊均予切除，于中上段胆管前壁正中行纵行切口约1cm左右，以能插入胆道镜探查胆总管为宜，结石较大者适当延长切口。术中胆道镜常规探查肝内胆管和胆总管，并以胆道镜身扩张胆总管下端使胆道镜头端可以顺利进入十二指肠腔。胆管内结石通过胆道镜网篮或直视下取出，尽量减少反复盲取对胆管的机械性损伤。用4-0或5-0可吸收无损伤缝线连续全层外翻水平褥式缝合，边距1.0～1.5cm，针距1mm，胆管内不防止支撑管，小网膜孔置腹腔引流管，注意观察腹腔引流液的性质和量。
1.3 观察指标 76例患者随访3个月，统计术后出现腹腔感染、胆漏、胆道出血、胆管残余结石、胆汁性腹膜炎等的发生率。
2 结 果
76例患者的平均手术时间为(115±39)min，中转开腹4例(5.3%)，其中2例因胆总管结石无法取出；1例因腹腔镜下无法止血；其余1例因胆囊三角冰冻样粘连，分离困难。
术后5例发生手术相关并发症，其中2例严重并发症患者再次接受腹腔镜下手术治疗，包括1例胆汁性腹膜炎，1例胆囊床出血；3例出现不同程度的胆漏，其中1例接受十二指肠镜治疗，放置胆道塑料支架(ERBD)，出院时均已治愈。
术后平均住院时间为(6.9±2.6)d，64例(84.2%)术后10d内出院。胆总管结石的一次清除率97.4%(74/76)，随访期间2例(2.6%)复查腹部彩超再次发现胆总管结石，均通过十二指肠镜取石治疗治愈。
3 讨 论
胆囊结石是我国的常见病、多发病，其中约3%～5%的患者合并胆总管结石，以往以胆囊切除及胆总管T管切开引流术为主，已經历近百年历史。传统的胆管探查术，凭借操作医师经验并使用胆管取石钳取石，对胆管远端病变尤其是肝内小胆管及Oddis括约肌的功能观察较少，取石后其结石残余率达10%～30%，较盲目。传统胆管探查术后放置T管，与T管引流相关的并发症发生率高达15%～20%，长期带管生活，给患者带来痛苦，同时长期T管留置在体内，增加了患者感染的几率。T管压迫导致十二指肠和胆管壁局部缺血、坏死，且本身的机械性刺激使胆管壁增厚、纤维化导致胆管狭窄等。
因此，一期缝合胆管成为了临床关注的焦点。近年来国内外很多学者正探索并尝试一期缝合胆总管的可行性。部分文献表明：胆总管一期缝合不会增加胆管内压力，使Oddis括约肌开放，减少炎性粘连的机会；而且因无T管引流，胆汁顺利流入肠道，减少体液、电解质及各种消化酶的丢失，有利于维持水电解质平衡和肠内营养吸收，使患者尽快获得更好更全面的营养，减少了贫血和低蛋白血症的发生。并有效的降低了拔管后胆漏发生率，极大地符合患者对现代外科手术的要求。胆漏是术后主要并发症，与术者缝合技术及胆管壁局部条件有关，相关研究称鼻胆引流管可预防胆管下端狭窄及术后胰腺炎的发生。腹腔镜局部放大作用使缝合质量进一步接近显微外科水平，最大程度减少了胆管瘢痕组织的形成，术后细致的单挂黏膜的缝合比单纯T管物理支撑更有利于预防胆管狭窄。
对于减少胆管探查一期缝合术后相关并发症，应严格掌握适应症及禁忌症。开展胆管探査一期缝合胆管用具备良好的腹腔镜及胆道镜技术，术中应避免损伤胆管黏膜造成出血，充分取净结石，防止胆管下端及十二指肠乳头，以确保一期缝合的成功率，减少术后十二指肠乳头疤痕狭窄、胆管狭窄的发生。另外，胆总管切开的位置应尽量选择胆总管前壁的无血管区，避免造成不必要的出血发生。
良好的术后护理能够及早发现可能出现的早期并发症，并且能够在第一时间诊断不同情况制定不同的治疗策略。护理人员应对患者的术后肠蠕动能力恢复情况进行严密的监测，若患者肛门有气体排出，则需要确定长蠕动功能是否恢复，并可适当食用流质食物。应对患者术后血压、血氧饱和度、脉搏、呼吸血压和体温进行密切监测，通过心电监护了解患者恢复情况，注意观察引流液的颜色、性质和量，保持气道通畅，同时，注意观察患者腹部体征情况，能够及时发现患者有无创面出血及胆漏的发生。本研究中3例(3.9%)术后1～7d出现胆漏，其中2例合并腹腔感染，对于胆漏患者主要采取保持引流通畅，加强营养及抗生素的使用，促进胆漏愈合。
综上所述，胆管探查术中的胆管一期缝合术，其术后疗效显著，明显缩短术后住院时间及手术时间，其安全、有效。术中严格的技术要求及灵活的技巧，术后得当的护理是减少胆管探査一期缝合术后并发症的有效措施。, http://www.100md.com(张正旭 蔡航 孙靖)
临床上经胆囊管取尽胆总管结石的适应症有限，对于胆囊管显示不清或者取石困难时，胆总管切开取石可能是最好的选择。传统手术中T管引流已经得到广泛的应用，但放置T管后住院时间长，拔除T管更可发生相关并发症，近年来一期缝合胆总管已经成为胆管切开取石术的首选方法。
本研究观察了76例胆总管一期缝合的临床效果，分析了其并发症的发生情况。
1资料和方法
1.1 临床资料 2014年7月～2017年12月行腹腔镜下胆管切开取石术，术中一期缝合胆管共76例，男42例，女34例；平均年龄(51.2±11.6)岁。术前胆总管直径5～20mm，平均9.8mm。
1.2 手术方法 全麻后经脐建立气腹，压力设置为12cmH20。患者取头高脚低位，左侧倾斜30°，术者位于患者左侧，一助位于患者右侧。采用腹腔镜胆囊切除(四孔法)的方式放置Trocar(2个0.5cm，分别位于剑突下2cm和脐周)，经脐部的Trocar进镜，先行胆囊切除术。手术中胆囊均予切除，于中上段胆管前壁正中行纵行切口约1cm左右，以能插入胆道镜探查胆总管为宜，结石较大者适当延长切口。术中胆道镜常规探查肝内胆管和胆总管，并以胆道镜身扩张胆总管下端使胆道镜头端可以顺利进入十二指肠腔。胆管内结石通过胆道镜网篮或直视下取出，尽量减少反复盲取对胆管的机械性损伤。用4-0或5-0可吸收无损伤缝线连续全层外翻水平褥式缝合，边距1.0～1.5cm，针距1mm，胆管内不防止支撑管，小网膜孔置腹腔引流管，注意观察腹腔引流液的性质和量。
1.3 观察指标 76例患者随访3个月，统计术后出现腹腔感染、胆漏、胆道出血、胆管残余结石、胆汁性腹膜炎等的发生率。
2 结 果
76例患者的平均手术时间为(115±39)min，中转开腹4例(5.3%)，其中2例因胆总管结石无法取出；1例因腹腔镜下无法止血；其余1例因胆囊三角冰冻样粘连，分离困难。
术后5例发生手术相关并发症，其中2例严重并发症患者再次接受腹腔镜下手术治疗，包括1例胆汁性腹膜炎，1例胆囊床出血；3例出现不同程度的胆漏，其中1例接受十二指肠镜治疗，放置胆道塑料支架(ERBD)，出院时均已治愈。
术后平均住院时间为(6.9±2.6)d，64例(84.2%)术后10d内出院。胆总管结石的一次清除率97.4%(74/76)，随访期间2例(2.6%)复查腹部彩超再次发现胆总管结石，均通过十二指肠镜取石治疗治愈。
3 讨 论
胆囊结石是我国的常见病、多发病，其中约3%～5%的患者合并胆总管结石，以往以胆囊切除及胆总管T管切开引流术为主，已經历近百年历史。传统的胆管探查术，凭借操作医师经验并使用胆管取石钳取石，对胆管远端病变尤其是肝内小胆管及Oddis括约肌的功能观察较少，取石后其结石残余率达10%～30%，较盲目。传统胆管探查术后放置T管，与T管引流相关的并发症发生率高达15%～20%，长期带管生活，给患者带来痛苦，同时长期T管留置在体内，增加了患者感染的几率。T管压迫导致十二指肠和胆管壁局部缺血、坏死，且本身的机械性刺激使胆管壁增厚、纤维化导致胆管狭窄等。
因此，一期缝合胆管成为了临床关注的焦点。近年来国内外很多学者正探索并尝试一期缝合胆总管的可行性。部分文献表明：胆总管一期缝合不会增加胆管内压力，使Oddis括约肌开放，减少炎性粘连的机会；而且因无T管引流，胆汁顺利流入肠道，减少体液、电解质及各种消化酶的丢失，有利于维持水电解质平衡和肠内营养吸收，使患者尽快获得更好更全面的营养，减少了贫血和低蛋白血症的发生。并有效的降低了拔管后胆漏发生率，极大地符合患者对现代外科手术的要求。胆漏是术后主要并发症，与术者缝合技术及胆管壁局部条件有关，相关研究称鼻胆引流管可预防胆管下端狭窄及术后胰腺炎的发生。腹腔镜局部放大作用使缝合质量进一步接近显微外科水平，最大程度减少了胆管瘢痕组织的形成，术后细致的单挂黏膜的缝合比单纯T管物理支撑更有利于预防胆管狭窄。
对于减少胆管探查一期缝合术后相关并发症，应严格掌握适应症及禁忌症。开展胆管探査一期缝合胆管用具备良好的腹腔镜及胆道镜技术，术中应避免损伤胆管黏膜造成出血，充分取净结石，防止胆管下端及十二指肠乳头，以确保一期缝合的成功率，减少术后十二指肠乳头疤痕狭窄、胆管狭窄的发生。另外，胆总管切开的位置应尽量选择胆总管前壁的无血管区，避免造成不必要的出血发生。
良好的术后护理能够及早发现可能出现的早期并发症，并且能够在第一时间诊断不同情况制定不同的治疗策略。护理人员应对患者的术后肠蠕动能力恢复情况进行严密的监测，若患者肛门有气体排出，则需要确定长蠕动功能是否恢复，并可适当食用流质食物。应对患者术后血压、血氧饱和度、脉搏、呼吸血压和体温进行密切监测，通过心电监护了解患者恢复情况，注意观察引流液的颜色、性质和量，保持气道通畅，同时，注意观察患者腹部体征情况，能够及时发现患者有无创面出血及胆漏的发生。本研究中3例(3.9%)术后1～7d出现胆漏，其中2例合并腹腔感染，对于胆漏患者主要采取保持引流通畅，加强营养及抗生素的使用，促进胆漏愈合。
综上所述，胆管探查术中的胆管一期缝合术，其术后疗效显著，明显缩短术后住院时间及手术时间，其安全、有效。术中严格的技术要求及灵活的技巧，术后得当的护理是减少胆管探査一期缝合术后并发症的有效措施。, http://www.100md.com(张正旭 蔡航 孙靖)