液体指导下经颈内静脉穿刺置管的研究
经颈内静脉穿刺置管在重大医疗救治中有着重要的地位，对急危重病人的治疗有着广泛的意义。传统的应用负压抽吸法进行中心静脉穿刺往往会出现静脉吸瘪的现象而回流不畅以及穿刺到动脉而不易发现以至穿刺失败。同时有穿破胸膜造成气胸，血胸以至产生严重后果。这也是基层医院难以推广的原因之一，从而使许多危重病人救治受到影响。能否正确快速的完成该项技术操作关乎患者的生命安危。由于静脉周围器官的重要性，错误的操作会招来致命性的危险，例如心脑肺的损害。早期的正确判断和对并发症的发现可以杜绝进一步操作造成的更大危险。近年来，由于科学技术的发展为预防这些并发症和提高穿刺成功率提出新的指导方法，例如B超引导下确定动静脉的位置，但由于价格昂贵以及技术上的要求较高也难以推广。能否找到一种简短，廉价，有效的指导措施不仅可以提高医疗质量，而且对目前的医疗形式及医疗改革也有所脾益。本研究正是为完成这一任务而提出的新课题。
资料与方法
1.研究对象与分组 选取行颈内静脉穿刺的患者60例。随机分为体表定位非液体引导组30例和体表定位液体引导组30例。体表定位非液体引导组为对照组，D组；体表定位液体引导组为实验组，L组。对照组进行体表定位穿刺回抽有血后不进行液体验证直接置入到丝；实验组进行体表定位穿刺回抽有血后进行液体验证，看液体流动是否通畅来确定是否置入导丝。
2.实验材料 中心静脉穿刺包(商品名：益心达)一个，三通一个，输液器一套，生理盐水一瓶(500ml)
3.实施方法 以颈内静脉中路穿刺为例。两组患者均在选择的穿刺点处先用7号的穿刺针进行试穿初步判定颈内静脉的位置直到回抽有血后确定进针点和方向。对照组在注射器和Y形针之间不连接三通，实验组则在注射器和Y形针之间连接三通，其中三通第三指向连接输液器并充满液体。两组Y形静脉穿刺针在原来的位置和方向上进行穿刺直到回抽有血，对照组不进行液体验证，直接在侧管进行导引钢丝的置入。实验组则打开液体证实液体流动通畅后进行导引钢丝的置入。实验组如果出现以下情况所采取的措施：1。血液返流回输液器内，证实在动脉内。此时应停止穿刺，进行压迫止血，待动脉出血停止后再按如上方法改变穿刺点或方向进行穿刺。2。液体不流动或流动缓慢，穿刺针可能在血管外或小血管或颈内静脉。此时应回抽注射器观察是否有血液：如没有则证实在血管外，应进针或退针，改变穿刺点，改变穿刺方向直到有血液出来，再打开液体观察是否通畅；如有血液则证实在血管内，再打开液体开关观察液体流动情况，如果依然缓慢则穿刺针在小血管内，应重新穿刺，直到液体流动通畅。3。液体流动通畅，但随不均匀性流动与呼吸动作有明显的相关性，穿刺针可能在肺或胸腔内。此时立即关闭液体，回抽注射器观察是否有血液出来，如没有则拔除穿刺针，重新穿刺。密切观察血气胸和血氧饱和度，对症处理。两组置入钢丝后，关闭液体，退出穿刺针。然后置入扩张器扩充通道，退出后再置入中心静脉导管致13厘米左右。退出钢丝连接注射器回抽有血液后连接液体，打开液体开关观察是否通畅。如果通畅则固定好导管。
4.观察指標
1.穿刺针确定在颈内静脉时的观察指标
1.液体的流动状态(顺流或是逆流)。2.每分钟流速(ml/min)。3.流速与呼吸的相关情况(匀速还是变速)，吸气时和呼气时流速(快或慢)。4.双肺的呼吸情况(是否清音，有无杂音，呼吸音强度)。5.心电图有无变化(变快，变慢，出现欣律失常)。6.钢丝置入时阻力的大小(以钢丝在针管内的阻力为判断标准，不变或稍微增大为正常，否则为增大)。
2.穿刺针在皮下时的观察指标
1.流动的状态(顺流还是逆流)。2.每分钟流速(ml/min)。3.流速与呼吸的相关情况(匀速还是变速)，吸气时和呼气时流速(快或慢)。4.双肺的呼吸情况(是否清音，有无杂音，呼吸音强度)；5.心电图有无变化(变快，变慢，出现欣律失常)。6.皮下水肿情况(通过形态和按压判断有无肿胀，通过呼吸阻力判断有无压迫气管，通过远端静脉充盈度判断有无出现颈内静脉回流障碍，通过远端动脉搏动判断有无压迫颈内动脉)。
3两种方法穿刺后的观察指标
1.观察两种方法最后的成功率。2.观察导管置入动脉的发生率。3.颈部血肿的发生率。4.血气水胸的发生率。5.穿刺时间是否有差异(从穿刺开始到置管结束)6.穿刺次数是否有差异。
5.数据处理分析方法
采用SPSS 10.0统计软件对数据进行统计分析，用方差分析和t检验对计量资料进行多个样本均数或两个样本均数之间的比较。
讨论
自1929年经颈内静脉穿刺以来，经颈内静脉穿刺置管输液已得到了极大的发展，在临床上广泛应用[1]。目前在国内只有较大型的医院在开展，而且穿刺失败和并发症的发生还屡见不鲜。目前人们为了避免这种并发症的发生积极寻求别的方法。怎样保证穿刺针准确通畅的进入颈内静脉，国内外目前有以下几种判断方法：(1)靠正确的体表标志确定颈内静脉的位置。颈内静脉起源于颅底，在颈部颈内静脉全程由胸锁乳头肌覆盖。上颈部颈内静脉位于胸锁乳头肌前缘内侧，中部位于胸锁乳头肌锁骨头前缘的下面，颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。临床上多选用右颈内静脉插管。根据颈内静脉与胸锁乳头肌的关系，可分别在胸锁乳头肌的前，中，后三个方向进针。
参考文献：
[1]. 蒋豪：血流动力学的创伤性监测.见：刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学(第二版).人民卫生出版社，1999；1059-1062, http://www.100md.com(李晓剑 张丽)
资料与方法
1.研究对象与分组 选取行颈内静脉穿刺的患者60例。随机分为体表定位非液体引导组30例和体表定位液体引导组30例。体表定位非液体引导组为对照组，D组；体表定位液体引导组为实验组，L组。对照组进行体表定位穿刺回抽有血后不进行液体验证直接置入到丝；实验组进行体表定位穿刺回抽有血后进行液体验证，看液体流动是否通畅来确定是否置入导丝。
2.实验材料 中心静脉穿刺包(商品名：益心达)一个，三通一个，输液器一套，生理盐水一瓶(500ml)
3.实施方法 以颈内静脉中路穿刺为例。两组患者均在选择的穿刺点处先用7号的穿刺针进行试穿初步判定颈内静脉的位置直到回抽有血后确定进针点和方向。对照组在注射器和Y形针之间不连接三通，实验组则在注射器和Y形针之间连接三通，其中三通第三指向连接输液器并充满液体。两组Y形静脉穿刺针在原来的位置和方向上进行穿刺直到回抽有血，对照组不进行液体验证，直接在侧管进行导引钢丝的置入。实验组则打开液体证实液体流动通畅后进行导引钢丝的置入。实验组如果出现以下情况所采取的措施：1。血液返流回输液器内，证实在动脉内。此时应停止穿刺，进行压迫止血，待动脉出血停止后再按如上方法改变穿刺点或方向进行穿刺。2。液体不流动或流动缓慢，穿刺针可能在血管外或小血管或颈内静脉。此时应回抽注射器观察是否有血液：如没有则证实在血管外，应进针或退针，改变穿刺点，改变穿刺方向直到有血液出来，再打开液体观察是否通畅；如有血液则证实在血管内，再打开液体开关观察液体流动情况，如果依然缓慢则穿刺针在小血管内，应重新穿刺，直到液体流动通畅。3。液体流动通畅，但随不均匀性流动与呼吸动作有明显的相关性，穿刺针可能在肺或胸腔内。此时立即关闭液体，回抽注射器观察是否有血液出来，如没有则拔除穿刺针，重新穿刺。密切观察血气胸和血氧饱和度，对症处理。两组置入钢丝后，关闭液体，退出穿刺针。然后置入扩张器扩充通道，退出后再置入中心静脉导管致13厘米左右。退出钢丝连接注射器回抽有血液后连接液体，打开液体开关观察是否通畅。如果通畅则固定好导管。
4.观察指標
1.穿刺针确定在颈内静脉时的观察指标
1.液体的流动状态(顺流或是逆流)。2.每分钟流速(ml/min)。3.流速与呼吸的相关情况(匀速还是变速)，吸气时和呼气时流速(快或慢)。4.双肺的呼吸情况(是否清音，有无杂音，呼吸音强度)。5.心电图有无变化(变快，变慢，出现欣律失常)。6.钢丝置入时阻力的大小(以钢丝在针管内的阻力为判断标准，不变或稍微增大为正常，否则为增大)。
2.穿刺针在皮下时的观察指标
1.流动的状态(顺流还是逆流)。2.每分钟流速(ml/min)。3.流速与呼吸的相关情况(匀速还是变速)，吸气时和呼气时流速(快或慢)。4.双肺的呼吸情况(是否清音，有无杂音，呼吸音强度)；5.心电图有无变化(变快，变慢，出现欣律失常)。6.皮下水肿情况(通过形态和按压判断有无肿胀，通过呼吸阻力判断有无压迫气管，通过远端静脉充盈度判断有无出现颈内静脉回流障碍，通过远端动脉搏动判断有无压迫颈内动脉)。
3两种方法穿刺后的观察指标
1.观察两种方法最后的成功率。2.观察导管置入动脉的发生率。3.颈部血肿的发生率。4.血气水胸的发生率。5.穿刺时间是否有差异(从穿刺开始到置管结束)6.穿刺次数是否有差异。
5.数据处理分析方法
采用SPSS 10.0统计软件对数据进行统计分析，用方差分析和t检验对计量资料进行多个样本均数或两个样本均数之间的比较。
讨论
自1929年经颈内静脉穿刺以来，经颈内静脉穿刺置管输液已得到了极大的发展，在临床上广泛应用[1]。目前在国内只有较大型的医院在开展，而且穿刺失败和并发症的发生还屡见不鲜。目前人们为了避免这种并发症的发生积极寻求别的方法。怎样保证穿刺针准确通畅的进入颈内静脉，国内外目前有以下几种判断方法：(1)靠正确的体表标志确定颈内静脉的位置。颈内静脉起源于颅底，在颈部颈内静脉全程由胸锁乳头肌覆盖。上颈部颈内静脉位于胸锁乳头肌前缘内侧，中部位于胸锁乳头肌锁骨头前缘的下面，颈总动脉的前外方，在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉入上腔静脉。成人颈内静脉颇粗，当扩张时直径可达2cm。临床上多选用右颈内静脉插管。根据颈内静脉与胸锁乳头肌的关系，可分别在胸锁乳头肌的前，中，后三个方向进针。
参考文献：
[1]. 蒋豪：血流动力学的创伤性监测.见：刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学(第二版).人民卫生出版社，1999；1059-1062, http://www.100md.com(李晓剑 张丽)