摘要：目的：通过对180份重症护理记录单存在的问题进行分析，探讨改进方法及对策，提高书写质量。方法：根据《山西省病历书写规范》及我院《危重症护理记录单质量考核标准》对我院2017年01月～2017年10月收治的危重症住院患者180份重症护理记录单进行终末质量检查，针对记录单表现出的系列问题加以分析，并提出管理对策。结果：存在的主要问题是：1、记录内容不及时、不完整127例(70.67%)；2、记录无重点，不能体现专科护理特点80例(44.44%)；3、病情观察缺乏连续性82例(45.55)；4、医护记录不一致52例(28.9%)；5、书写不规范72例(40%)。结论：加强危重患者护理记录的质量控制，加强对护理人员法律法规知识以及护理文书书写及专业知识的培训，提高护理人员的法律意识，提升专科业务素质，是提高护理文书书写质量的关键。

    关键词：重症护理记录单；存在问题；解决对策

    重症护理记录单，是指对护士对住院危急重症的患者医疗护理过程的客观真实记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭据。在产生医患纠纷过程中，其可以作为一项法律证据，极为关键。为了确保重症护理记录单书写质量，要求护理人员就重症护理记录单表现出的系列法律风险加以明确，之后选择有效措施加以完善以及改进，从而使得书写质量获得显著性提高 ......