浅析不同麻醉深度对小儿术后认知功能障碍的影响
摘要：目的探讨不同麻醉深度对小儿术后认知功能障碍(POCD)影响。方法选择2017年1月到2018年1月期间，我院收治的骨科手术患儿60例，年龄6～8岁。根据不同麻醉深度分为3组：A组术中脑电双频谱指数(BIS)维持50～59，B组术中BIS维持40～49，C组术中BIS维持30～39，每组20例。3组患儿分别在术前1d及术后1、3和7d采用MMES量表和MoCA量表进行评估，统计患儿的POCD发生率。结果3组术前1d及术后1、3和7d的MMSE、MoCA评分比较结果：不同时间点的MMSE、MoCA评分有差别(P<0.05)，3组MMSE、MoCA评分有差别(P<0.05)，3组MMSE、MoCA评分变化趋势有差别(P<0.05)。术后1和3d，3组POCD发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论低麻醉深度(BIS维持在50～59)可提高小儿全身麻醉术的认知，减轻脑损伤。
关键词：麻醉深度;小儿术后;认知功能;障碍
术后认知功能障碍(POCD)即手术后认知功能的减退，表现为麻醉手术后记忆力、语言表达、学习等认知能力的减退，以及出现神经系统并发症等。本研究旨在探索不同深度麻醉对小儿POCD的发生及炎症细胞因子的影响，为降低POCD发生提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
方法选择2017年1月到2018年1月期间，我院收治的骨科手术患儿60例，年龄6～8岁。患者为ASAⅠ、Ⅱ级，包括行四肢骨折切开复位内固定术、骨肿瘤切除术等。患儿入室后根据计算机产生的随机数字，将60例患儿分为3种不同麻醉深度，每组20例。A组脑电双频谱指数(BIS)维持50～59，B组BIS维持40～49，C组BIS维持30～39。本研究遵循的程序符合本院人體试验委员会制定的伦理学标准，征得受试对象监护人知情同意，并签署临床研究知情同意书。
1.2方法
患儿常规禁食6h，禁饮2h，均不使用术前用药。入室后开放静脉，连接监护仪、BIS监测，监测心电图，无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)。所有患儿采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导：给予丙泊酚1～3mg/kg，芬太尼2μg/kg，罗库溴铵0.6～1.2mg/kg。气管插管成功后采取容量控制模式机械通气，潮气量10ml/kg，呼吸频率14～24bpm。麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼6μg/(kg·h)，间断给予罗库溴铵，术中根据BIS值调整丙泊酚输注速度，使3组BIS值维持在相应范围。术中患儿心率<60次/min，静注阿托品0.01mg/kg;血压<30%基础值，静注麻黄碱0.5～1.0mg/kg。术毕患儿呼吸通畅、有意识体动、SpO2>95%、潮气量恢复至6～8ml/kg时拔管。数据采集：术前1d由专人访视患儿，记录患儿基本信息，并且进行认知功能评分，评估是否纳入本研究。术前记录包括年龄、性别、体重、文化程度、实验室检查异常数值等。术中记录每个患儿的麻醉时间、手术时间、术中出血量、输血量、补液量及拔管时间;术毕观察患儿临床表现，有无恶心、呕吐及烦躁等;术后1、3和7d随访患儿，由同一测试者对患儿进行认知功能评分，记录术后情况、特殊临床表现。
1.3观察指标
(1)认知功能评分及POCD判定
采用校正简易智能状态检查量表(MMSE)进行认知功能评分。总分30分，未受教育分界值17分，每接受1年教育分界值加1分，接受教育>6年者分界值为24分。术前认知功能评分低于分界值者为认知功能缺损，排除本研究课题。术后总分较术前下降≥2分为认知功能下降，判断为发生POCD。
(2)蒙特利尔认知评估量表(MoCA)
MoCA量表满分30分，<26分或低于术前基础值2分，为发生POCD。
1.4统计学方法
数据分析采用SPSS19.0统计软件。计量资料以均数±标准差(`x±s)表示，采用重复测量设计的方差分析;计数资料以百分率(%)表示，用
检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.13组患儿手术前后MMSE、MoCA评分比较
3组患儿术前1d，以及术后1、3和7d的MMSE评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：(1)不同时间点的MMSE评分有差别(F=87.819，P=0.000);(2)3组MMSE评分有差别(F=21.713，P=0.000);(3)3组MMSE评分变化趋势有差别(F=2.881，P=0.011)。见表1。
2.23组患儿术后POCD发生率比较
术后1、3和7d，3组POCD发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
3讨论
手术后患者出现记忆力受损、人格改变、精神错乱、焦虑等，患者的自理能力及认知能力降低是POCD的主要表现，影响患者术后的康复及生活质量。目前POCD发生机制不十分明确，多数学者认为POCD的发生主要与患者自身因素、麻醉因素及手术因素等有关。研究认为，BIS与丙泊酚等全身麻醉药物的镇静程度有高度的一致性，可用来反映术中意识及镇静水平的变化。术中应用BIS监测可避免麻醉过程中麻醉程度上下幅度过大，可以减少麻醉药物的用量及伤害性刺激，可能有助于加快术后认知功能的恢复，降低POCD的发生风险。
本研究实验结果显示，3组MMSE、MoCA评分不同时间点、组间、变化趋势有差别。本实验结果证明，浅麻醉相对深麻醉程度，可降低患儿术后POCD的发生率;麻醉深度可以影响患儿术后POCD的发生率。
综上所述，低麻醉深度(BIS维持在50～59)可降低患儿全身麻醉术后炎症细胞因子水平，减轻脑损伤，降低POCD发生率。但是本研究样本量小，可能造成研究结果有偏差;低麻醉程度减轻脑损伤，降低POCD发生的机制还需扩大样本量进一步研究。期望本研究能为后续研究提供新思路。
参考文献：
[1]谭卫仙，周海宁，莫美珍，等.老年全麻患者血清NSE，S-100β蛋白和IL-6水平与术后认知功能障碍的关系[J].广东医学，2013，34(20)：3178-3179.
[2]刘维田，张国栋，郑建辉，等.血清IL-6和S-100B水平变化对颅脑损伤患者病情及预后的评估[J].宁夏医科大学学报，2016，38(3)：295-297., 百拇医药(牛家宝)
关键词：麻醉深度;小儿术后;认知功能;障碍
术后认知功能障碍(POCD)即手术后认知功能的减退，表现为麻醉手术后记忆力、语言表达、学习等认知能力的减退，以及出现神经系统并发症等。本研究旨在探索不同深度麻醉对小儿POCD的发生及炎症细胞因子的影响，为降低POCD发生提供依据。
1资料与方法
1.1一般资料
方法选择2017年1月到2018年1月期间，我院收治的骨科手术患儿60例，年龄6～8岁。患者为ASAⅠ、Ⅱ级，包括行四肢骨折切开复位内固定术、骨肿瘤切除术等。患儿入室后根据计算机产生的随机数字，将60例患儿分为3种不同麻醉深度，每组20例。A组脑电双频谱指数(BIS)维持50～59，B组BIS维持40～49，C组BIS维持30～39。本研究遵循的程序符合本院人體试验委员会制定的伦理学标准，征得受试对象监护人知情同意，并签署临床研究知情同意书。
1.2方法
患儿常规禁食6h，禁饮2h，均不使用术前用药。入室后开放静脉，连接监护仪、BIS监测，监测心电图，无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)。所有患儿采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导：给予丙泊酚1～3mg/kg，芬太尼2μg/kg，罗库溴铵0.6～1.2mg/kg。气管插管成功后采取容量控制模式机械通气，潮气量10ml/kg，呼吸频率14～24bpm。麻醉维持：静脉输注瑞芬太尼6μg/(kg·h)，间断给予罗库溴铵，术中根据BIS值调整丙泊酚输注速度，使3组BIS值维持在相应范围。术中患儿心率<60次/min，静注阿托品0.01mg/kg;血压<30%基础值，静注麻黄碱0.5～1.0mg/kg。术毕患儿呼吸通畅、有意识体动、SpO2>95%、潮气量恢复至6～8ml/kg时拔管。数据采集：术前1d由专人访视患儿，记录患儿基本信息，并且进行认知功能评分，评估是否纳入本研究。术前记录包括年龄、性别、体重、文化程度、实验室检查异常数值等。术中记录每个患儿的麻醉时间、手术时间、术中出血量、输血量、补液量及拔管时间;术毕观察患儿临床表现，有无恶心、呕吐及烦躁等;术后1、3和7d随访患儿，由同一测试者对患儿进行认知功能评分，记录术后情况、特殊临床表现。
1.3观察指标
(1)认知功能评分及POCD判定
采用校正简易智能状态检查量表(MMSE)进行认知功能评分。总分30分，未受教育分界值17分，每接受1年教育分界值加1分，接受教育>6年者分界值为24分。术前认知功能评分低于分界值者为认知功能缺损，排除本研究课题。术后总分较术前下降≥2分为认知功能下降，判断为发生POCD。
(2)蒙特利尔认知评估量表(MoCA)
MoCA量表满分30分，<26分或低于术前基础值2分，为发生POCD。
1.4统计学方法
数据分析采用SPSS19.0统计软件。计量资料以均数±标准差(`x±s)表示，采用重复测量设计的方差分析;计数资料以百分率(%)表示，用
检验或Fisher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。2结果
2.13组患儿手术前后MMSE、MoCA评分比较
3组患儿术前1d，以及术后1、3和7d的MMSE评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：(1)不同时间点的MMSE评分有差别(F=87.819，P=0.000);(2)3组MMSE评分有差别(F=21.713，P=0.000);(3)3组MMSE评分变化趋势有差别(F=2.881，P=0.011)。见表1。
2.23组患儿术后POCD发生率比较
术后1、3和7d，3组POCD发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
3讨论
手术后患者出现记忆力受损、人格改变、精神错乱、焦虑等，患者的自理能力及认知能力降低是POCD的主要表现，影响患者术后的康复及生活质量。目前POCD发生机制不十分明确，多数学者认为POCD的发生主要与患者自身因素、麻醉因素及手术因素等有关。研究认为，BIS与丙泊酚等全身麻醉药物的镇静程度有高度的一致性，可用来反映术中意识及镇静水平的变化。术中应用BIS监测可避免麻醉过程中麻醉程度上下幅度过大，可以减少麻醉药物的用量及伤害性刺激，可能有助于加快术后认知功能的恢复，降低POCD的发生风险。
本研究实验结果显示，3组MMSE、MoCA评分不同时间点、组间、变化趋势有差别。本实验结果证明，浅麻醉相对深麻醉程度，可降低患儿术后POCD的发生率;麻醉深度可以影响患儿术后POCD的发生率。
综上所述，低麻醉深度(BIS维持在50～59)可降低患儿全身麻醉术后炎症细胞因子水平，减轻脑损伤，降低POCD发生率。但是本研究样本量小，可能造成研究结果有偏差;低麻醉程度减轻脑损伤，降低POCD发生的机制还需扩大样本量进一步研究。期望本研究能为后续研究提供新思路。
参考文献：
[1]谭卫仙，周海宁，莫美珍，等.老年全麻患者血清NSE，S-100β蛋白和IL-6水平与术后认知功能障碍的关系[J].广东医学，2013，34(20)：3178-3179.
[2]刘维田，张国栋，郑建辉，等.血清IL-6和S-100B水平变化对颅脑损伤患者病情及预后的评估[J].宁夏医科大学学报，2016，38(3)：295-297., 百拇医药(牛家宝)