摘要：通过对留置导尿管操作、流程、健康教育等环节实施精细化管理，得出结论：精细化管理在预防导尿管意外拔管不良事件发生中有明显效果。

    关键词：精细化管理;意外拔管;预防;

    留置导尿管是临床常用护理操作技术，在尿失禁、意识障碍、手术等患者中普遍应用，是护理人员观察病情的关键措施。导尿管意外拔管的不良事件在临床护理工作中时有发生，给患者造成尿道损伤、尿路感染、延缓疾病治愈、增加患者痛苦等并发症。精细化管理就是通过各种管理方式和手段，将管理工作的每个环节做到精确化、数据化，提高组织的执行能力和效率[1]。将精细化管理应用到预防导尿管意外拔管的护理措施中，从而提高护理质量，保证护理安全。

    1.资料与方法

    1.1一般资料

    2017年1—12月，全院留置尿管患者4593例次，留置导尿管意外拔管不良事件23例，其中男性14例，女性9例，发生率0.50%，对23例不良事件分析找出原因，制定精细化护理措施。对2018年5698例次留置导尿管患者从操作、流程、健康教育等方面实施了精细化管理。

    1.2方法

    针对2017年发生的23例留置尿管意外拔管不良事件，采用头脑风暴法进行讨论，从人员、材料、环节、流程等方面分析原因，找出可控性根因，针对根因，制定具体化、细节化、可执行性精细化管理的策略 ......