肝硬化患者应重视营养问题
◆ 朱鸣 徐列明
肝硬化由各种慢性肝病发展而来，是一种常见的终末期慢性肝病。目前通过积极的病因治疗(如抗病毒、戒酒)和抗肝纤维化治疗，大部分患者的病情可以得到控制，其中部分患者病情逆转，肝纤维化程度减轻。为进一步提高临床疗效，医学界开始注意到肝硬化患者的营养问题,因为肝硬化患者常常存在营养不良,而且对患者的预后十分重要。
营养不良原因
肝脏是人体最大的代谢器官，许多营养物质在此合成代谢，比如蛋白质、糖类和脂肪以及多种维生素。当肝脏出现病变时，肝脏合成和代谢营养物质的功能减退，就会出现营养不良。此外，大量腹水引起的早饱感、食后腹胀及低盐低蛋白饮食使食欲下降等导致饮食摄入量不足，胆汁和胰液分泌异常及肠道细菌过度生长引起的消化和吸收障碍，以及营养物质代谢紊乱和肝脏储存营养物质的功能下降等，都可导致或加重营养不良。以上原因叠加在一起，使我们经常见到十分消瘦的晚期肝硬化患者。在肝硬化早期，也就是所谓代偿期肝硬化，虽然患者没有出现明显的消瘦，但是也可能因为短期的进食减少或体重下降，存在营养不良的风险。
关乎患者生存
国外研究发现，在代偿期肝硬化患者中，有30%的病人存在营养不良风险，而失代偿期的病人营养不良发病率则高达60%-80%。我们最近在分析收集的150例患者临床资料后，发现有48名患者存在营养不良，其中有13个患者的体重指数小于18，属于消瘦的范畴。在这些营养不良肝硬化患者中，已有3人死亡，3人发展为肝癌。营养不良可使患者的机体功能降低、内分泌紊乱、免疫抗病能力下降等，使肝硬化患者出现食管胃底静脉破裂出血、肝性脑病、腹水和肝肾综合征等并发症的风险增加，影响肝移植术后的生存率和死亡率，是病人生存率的独立预测因素。因此，重视肝硬化患者的营养问题，对病人及时进行营养状况评估，发现营养不良并给予营养支持，对疾病的预后有重要意义。
诸多营养缺失
肝硬化患者的营养不良，表现在多方面。如果富含蛋白质的荤菜蔬菜吃得不够，肝功能指标中的前白蛋白和白蛋白含量就会下降。白蛋白的长期不足，可以造成身体各个系统、器官、组织的衰竭，加重肝硬化。近年发现，维生素D缺乏是慢性肝病中的常见问题，发病率高达64%-92%，而且与疾病严重程度密切相关。比如维生素D的缺乏与丙肝患者的持续病毒学应答和肝脏的纤维化程度有关；脂肪肝患者也存在维生素D的缺乏；而原发性胆汁性肝硬化病人的维生素D缺乏最为常见。我们所评估的150例肝硬化患者中，绝大部分患者的维生素D水平都远远低于正常值。肝硬化患者因维生素D的缺乏可导致相关性骨病的发生，疾病后期患者会出现骨质疏松、骨痛甚至骨折。此外，维生素A、B、叶酸和一些微量元素的缺乏，在肝硬化患者中也不少见。
注重监测治疗
由于肝硬化患者在疾病早期的营养不良不易诊断，而后期由于腹水的存在也容易漏诊，因此营养不良的自我监测、早期发现和及时纠正尤为重要。患者可以自己做的是记录体重的变化，通过一个公式来计算体重指数(BMI)：BMI=体重(公斤)/身高(米)2，若BMI小于18就提示存在营养不良的风险，这是一个最简便的评估方法，适合病人进行自我监测，随时发现营养改变。当然，只靠BMI评估营养状况是不够的，营养评价除了包括营养风险的筛查，还应该包括一些人体测量学内容，如上臂围，三头肌皮褶厚度以及手握力和一些生化检查的结果，通过这些由医生来进行综合营养评估，由营养师计算每日所需要的营养需求的能量，做到个体化治疗。
适当加餐食补
病人还应该及时关注体重变化和进食改变，只要吃得下，就要坚持食补。然而肝硬化病人的日常饮食常常不能够维持代谢需要，应适当增加饮食量和补充营养物质，尽可能达到营养平衡。无肝性脑病的患者应摄入足量的蛋白质。为了防治腹泻或腹胀的发生，适当服用益生菌和可溶性膳食纤维，通过改善肠道营养和平衡肠道菌群，提高营养物质在肠道的吸收。肝硬化患者从睡前到清晨这段时间的禁食，相当于正常人饥饿三天，因此欧洲肠内肠外营养学会建议营养差的肝硬化病人睡前加餐，糖代谢异常的患者可以根据清晨的空腹血糖水平调整睡前加餐的种类和数量，长期坚持会改善营养状况。对维生素D缺乏的患者，建议补充维生素D从而减少肝性骨病的发生率。对于其他缺乏的营养物质，也要作相应的补充。
(徐列明教授每周二、五上午在上海曙光医院西院专家门诊，每周四上午在曙光东院专家门诊)