妊娠遭遇子宫肌瘤，“和平共处”勤观察
■ 北京大学第一医院妇产科主任医师 尹玲
随着我国人口政策的不断调整，目前已迎来了“三胎时代”。但在门诊中，经常会遇到想要“二孩”“三孩”的妈妈，她们有生育意愿但被查出患有子宫肌瘤，这些女性往往已过了最佳生育年龄，而子宫肌瘤又成为她们再生育道路上的另一道障碍。
子宫肌瘤是女性专有的常见妇科疾病，在育龄妇女中的发病率为25%—40%，20岁以下少见，35岁以上妇女约20%—50%会有症状。当女性怀了宝宝又遭遇了子宫肌瘤该怎么办？
妊娠期遭遇巨大子宫肌瘤，“二胎妈妈”二上手术台
记得2016年3月，我们北大妇儿医院曾接诊一名来自河北省围场县的二胎准妈妈彩霞(化名)，当年33岁的彩霞经围场县医院超声检查发现，她腹中除了有一个4个多月的宝宝外，还长着一个巨大的子宫肌瘤。经过我们医院产科专家复查超声，彩霞是妊娠18周合并巨大子宫阔韧带肌瘤，该肌瘤在子宫腔左侧向外突出，超越宫体、延及子宫下段、深达骨盆底部……尽管肌瘤很大但尚未压迫到胎儿，宝宝生长发育正常，且彩霞没有腹痛、发热和出血征象，医生建议顺其自然，继续回家养胎。
当年10月，彩霞带着她腹中的宝宝和子宫肌瘤再次来到我们医院，此时她的宝宝已经36周基本发育成熟了，而她的肌瘤也长得更大了。此次妊娠合并的子宫肌瘤体积大、位置低，阻挡胎儿先露部下降，无法自然分娩，最终经剖宫产手术宝宝顺利出生。专家认为同时行肌瘤切除手术十分困难且风险大，建议术后再择机解决肌瘤问题。然而，像大多数肌瘤合并妊娠产妇一样，彩霞剖宫产术后两周内持续高热，因这个大肌瘤而产生的“吸收热”折磨着彩霞。于是彩霞接受医生意见再次上了手术台，重达4800克的肌瘤被完整从腹腔“抱”了出来，她的子宫保住了。
2021年底彩霞在接受电话随访时告诉医生，她的两个孩子都很健康，只是子宫里又长了一个4厘米的肌瘤，当地医生建议定期观察。
女性发现子宫肌瘤后，一定要先摘瘤再怀孕吗？
彩霞的故事虽结局良好，但还是会有许多女性问，该如何对待孕期子宫肌瘤呢？如果在怀孕前发现了子宫肌瘤，还可以正常怀孕吗？
子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，是由子宫平滑肌细胞或子宫血管平滑肌细胞异常增生形成的、类似肿瘤的实性结节，其中也交织着不同数量的纤维结缔组织，在育龄期女性中最常见。随着影像学检查特别是超声技术的不断进步，子宫肌瘤的检出率明显增加，几乎半数女性的子宫里都会发现拥有这么一个“莫名其妙”的东西，或大或小、或深或浅，而绝大多数人都会被告知“目前没有太大问题，暂时不用处理，定期随访即可”。
没错，子宫肌瘤虽然常见，体积小的时候不会引起任何不适，恶变的可能性也极低，多数时候都无须处理，只有一些体积较大伴有压迫症状、增长迅速而担心恶变、引起月经改变导致贫血症状或影响患者妊娠，以及生长部位特殊的子宫肌瘤，才需要进一步治疗.
首先要明确，子宫肌瘤是有可能会影响受孕成功率的，这种影响有多大主要取决于肌瘤的生长部位。长在子宫内壁、突向宫腔者，医学术语叫“黏膜下肌瘤”，它会改变子宫腔的形态和内环境，对怀孕的影响比较大。有生育需求的女性，如有明确诊断的黏膜下肌瘤，建议先拿掉肌瘤再尝试怀孕。这种手术大多可在宫腔镜下完成，恢复2—3个月之后，绝大多数人就可试着去怀孕了。
对于长在子宫肌壁间或子宫表面向外突的肌瘤，除非体积较大或患者曾有过因子宫肌瘤导致的妊娠并发症，否则是不建议在孕前常规行手术切除。但需要患者和妇科医生共同权衡手术获益和风险后，进行个体化的选择。当然像彩霞那样的巨大肌瘤，肯定建议要孕前剔除，否则孕期出现妊娠并发症会影响母儿安危。
子宫肌瘤剔切除术后多久可尝试妊娠？目前观点是：子宫肌瘤剔除术时，穿透子宫腔者，约恢复1年左右时间；未穿透宫腔的肌壁间肌瘤，大约恢复时间为6—12个月；如果切除的是带蒂的浆膜下肌瘤或黏膜下肌瘤，恢复2—3个月就可尝试怀孕了。但因为子宫已受过创伤，妊娠期间一定要提高警惕，谨防孕/产期子宫破裂的发生。
携带子宫肌瘤怀孕，孕期应注意什么？
孕期对待子宫肌瘤一般都是以“和平共处”为原则，多数子宫肌瘤都不会在孕期给准妈妈们制造麻烦，有的子宫肌瘤会在孕期增大，但只要没有引起严重不适，一般都建议产后复查再决定后续处理。但也有权威文献资料显示，妊娠期肌瘤发生率1.6%—10.7%，其中10%—40%的孕妇会发生不良妊娠结局，例如：流产、早产、胎膜早破、胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、难产等，而且增加剖宫产率和产后大出血的发生率。
子宫肌瘤在孕期另一种较常见情况是发生红色变性，是一种特殊类型的肌瘤组织坏死，可能引起发热、局部疼痛、诱发宫缩等情况，经过积极抗炎及必要的保胎治疗后，通常都能有效缓解。如果保守治疗无效，此时的肌瘤变性危及母儿安危，也可采取手术切除肌瘤。孕期进行子宫肌瘤切除手术风险较高，可能造成失血过多、胎儿丢失、术后子宫切口在孕晚期或分娩期破裂等严重不良后果，一定要权衡利弊慎重选择。
此外，分娩时准妈妈还要面对子宫肌瘤带来的考验。1.对分娩方式的影响。位置较低的大肌瘤可能会阻塞产道，需经产科医师评估后决定可阴道试产还是直接选择剖宫产。2.在剖宫产术中同时行肌瘤剔除。孕期子宫血运极其丰富，剖宫产术中行子宫肌瘤剔除术会增加术中出血量、延长手术时间、增加术后感染概率，但也并非绝对禁忌，需充分考虑肌瘤大小、数量及位置进行综合评估后决定。3.无论顺产或剖宫产都有可能因为子宫肌瘤引起产后出血，需要产科大夫充分重视并积极预防产后出血。
因此，携带子宫肌瘤妊娠的女性，一定要十分重视孕期保健，千万不要麻痹大意。需谨遵医嘱小心呵护腹中宝宝，严密观察肌瘤“动静”，如果有腹痛、发热、腰酸下坠等不舒服，一定要及时去看医生，听取专业建议，分娩期认真观察宫缩和产程进展，发现异常情况及时处理，以保证母儿平安。