纠正了一个误诊
纠正了一个误诊
刘又宁
从医多年，在临床中我见过许许多多的病人。但有一个病例，给我留下了很深的印象。
那是我当主治医生的时候曾遇到的一个疑难病例。患者为男性，40来岁，不吸烟，一般状态良好，入院时肺部CT表现为双侧肺门肿大、双侧中等量胸腔积液，且胸膜上有多发小结节。对此患者，当时绝大多数医生的初步诊断是肺癌并肺门淋巴结及胸膜转移。后来给患者抽胸腔积液，送病理科做脱落细胞学检查，回来的报告是：找到局部核大染色深的恶性细胞，CEA组化染色阳性(腺癌的特征之一)，初步病理诊断是“肺腺癌双侧胸膜转移”。
至此，呼吸科、肿瘤科、放射科所有我的上级医生意见一致，都认为是肺癌转移，因病人已失去手术的机会，建议做化疗。但作为主治医生的我，则从一开始就对肺癌这一诊断抱有很大疑问，迟迟没有开始化疗。我的理由是患者一般状态良好，并且肺实质中一直未发现病变。一般来讲，如果肺癌已转移到双肺门及双侧胸膜，不可能在肺里找不到原发灶。极个别的小细胞肺癌会这样，而病人病理上怀疑的却是腺癌。
, 百拇医药
如果不是肺癌，为何病理科会给出那样的报告，我当时并不很清楚。慎重起见，我又将患者的病理涂片送到另外三家大医院会诊，结果两家医院同意是腺癌细胞，一家医院认为可能是变性坏死的上皮细胞，并指出：“有时变性坏死胸膜上皮细胞CEA组化染色也会呈阳性。”
我接下来思考，除肺癌外，还有什么病能引起上述临床表现呢？常见的疾病，一个是肺结核，再就是肺结节病。如果是肺结核，患者一定会有明显的“结核中毒表现”，如发热、乏力、贫血、血沉增快等，但此患者完全正常，因此可以排除。而肺结节病早期主要累及肺门淋巴结，表现为双肺门增大，有少数病人也可在胸膜上出现多发小结节，并出现胸腔积液。
于是，根据以上思考，我据理力争，上级医生们终于同意暂不给患者化疗，而是试用对肺结节病有效的肾上腺皮质激素治疗。非常幸运，该患者经激素治疗后，双侧增大的肺门及胸腔积液都彻底消失。此后又将激素减量，最终停药后又随访两年，一直未再复发。
, 百拇医药 在临床中，病理对于疾病诊断的权威性常常是不容置疑的，就相当于案件在法庭上的最后宣判。但在某些特殊情况下，病理诊断也不是绝对的，例如当病理表现不够典型时，就需要与临床密切沟通。一般来说，石蜡切片的病理报告不会出现误报，但如果是冰冻活检或脱落细胞学检查，则会有一定概率的误报出现。正确病理报告的前提是先取到病变部位有特异表现的标本，比如肺小结节穿刺活检，如果只取到结节周围的组织，而没有得到核心部位的标本，即便是肺癌也会报告为良性病变。也有几种不同的疾病在病理表现方面会很相似，如肺结核、肺真菌病和肺结节病，这三种疾病都表现为肉芽肿，如同时找到真菌或结核杆菌，才能分别确诊为真菌病或结核，三者只靠病理是无法区别的，需要结合临床表现，做出综合判断。
回顾多年前这个纠正病理诊断的病例，三个最主要的线索是：1.患者疑似晚期肺癌，但一般状态却超好；2.已有双肺门、双侧胸膜“癌转移”，但肺中却一直找不到原发灶；3.变性坏死胸膜上皮细胞在做检查时可能被误认为是癌细胞，并且CEA组化染色也可为阳性。
最后我想说，临床上最重要的是全面逻辑思维，不能放过一丝可疑线索!(连载26)▲, http://www.100md.com
刘又宁
从医多年，在临床中我见过许许多多的病人。但有一个病例，给我留下了很深的印象。
那是我当主治医生的时候曾遇到的一个疑难病例。患者为男性，40来岁，不吸烟，一般状态良好，入院时肺部CT表现为双侧肺门肿大、双侧中等量胸腔积液，且胸膜上有多发小结节。对此患者，当时绝大多数医生的初步诊断是肺癌并肺门淋巴结及胸膜转移。后来给患者抽胸腔积液，送病理科做脱落细胞学检查，回来的报告是：找到局部核大染色深的恶性细胞，CEA组化染色阳性(腺癌的特征之一)，初步病理诊断是“肺腺癌双侧胸膜转移”。
至此，呼吸科、肿瘤科、放射科所有我的上级医生意见一致，都认为是肺癌转移，因病人已失去手术的机会，建议做化疗。但作为主治医生的我，则从一开始就对肺癌这一诊断抱有很大疑问，迟迟没有开始化疗。我的理由是患者一般状态良好，并且肺实质中一直未发现病变。一般来讲，如果肺癌已转移到双肺门及双侧胸膜，不可能在肺里找不到原发灶。极个别的小细胞肺癌会这样，而病人病理上怀疑的却是腺癌。
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如果不是肺癌，为何病理科会给出那样的报告，我当时并不很清楚。慎重起见，我又将患者的病理涂片送到另外三家大医院会诊，结果两家医院同意是腺癌细胞，一家医院认为可能是变性坏死的上皮细胞，并指出：“有时变性坏死胸膜上皮细胞CEA组化染色也会呈阳性。”
我接下来思考，除肺癌外，还有什么病能引起上述临床表现呢？常见的疾病，一个是肺结核，再就是肺结节病。如果是肺结核，患者一定会有明显的“结核中毒表现”，如发热、乏力、贫血、血沉增快等，但此患者完全正常，因此可以排除。而肺结节病早期主要累及肺门淋巴结，表现为双肺门增大，有少数病人也可在胸膜上出现多发小结节，并出现胸腔积液。
于是，根据以上思考，我据理力争，上级医生们终于同意暂不给患者化疗，而是试用对肺结节病有效的肾上腺皮质激素治疗。非常幸运，该患者经激素治疗后，双侧增大的肺门及胸腔积液都彻底消失。此后又将激素减量，最终停药后又随访两年，一直未再复发。
, 百拇医药 在临床中，病理对于疾病诊断的权威性常常是不容置疑的，就相当于案件在法庭上的最后宣判。但在某些特殊情况下，病理诊断也不是绝对的，例如当病理表现不够典型时，就需要与临床密切沟通。一般来说，石蜡切片的病理报告不会出现误报，但如果是冰冻活检或脱落细胞学检查，则会有一定概率的误报出现。正确病理报告的前提是先取到病变部位有特异表现的标本，比如肺小结节穿刺活检，如果只取到结节周围的组织，而没有得到核心部位的标本，即便是肺癌也会报告为良性病变。也有几种不同的疾病在病理表现方面会很相似，如肺结核、肺真菌病和肺结节病，这三种疾病都表现为肉芽肿，如同时找到真菌或结核杆菌，才能分别确诊为真菌病或结核，三者只靠病理是无法区别的，需要结合临床表现，做出综合判断。
回顾多年前这个纠正病理诊断的病例，三个最主要的线索是：1.患者疑似晚期肺癌，但一般状态却超好；2.已有双肺门、双侧胸膜“癌转移”，但肺中却一直找不到原发灶；3.变性坏死胸膜上皮细胞在做检查时可能被误认为是癌细胞，并且CEA组化染色也可为阳性。
最后我想说，临床上最重要的是全面逻辑思维，不能放过一丝可疑线索!(连载26)▲, http://www.100md.com