北京大学肿瘤医院邢宝才：结直肠癌肝转移灶切除的R0切除标准
编者按：
2015中国肿瘤登记年报显示，2011年我国新增癌症病例约337万例，比2010年增加28万例——这相当于每分钟就有6个人得癌。其中，结直肠癌、男性前列腺癌、女性乳腺癌、甲状腺癌、宫颈癌发病率仍呈上升趋势，因此肿瘤防治刻不容缓。时值第22届全国肿瘤防治宣传周，本报编辑部组织北京大学肿瘤医院邢宝才教授、复旦大学附属金山医院张进安教授、空军总医院夏廷毅教授等专家围绕结直肠癌、甲状腺癌以及胰腺癌的防治进展进行了专题讨论，以飨读者。
结直肠癌肝转移(CRLM)的诊治是近年来临床研究热点。CRLM与其他实体肿瘤的肝转移癌有很大不同，其生物学行为及对治疗的反应比较好，经过治疗，尤其是手术切除以后的预后良好。
随着对CRLM认识的不断深入，手术适应证正在逐渐放宽。最早要求肝转移灶需要达到R0切除，肝外不能有转移性病变。之后要求无论是否存在肝外转移，只要通过手术能够达到切除肝内外的所有病变、获得R0切除即可。目前讨论的热点为：R1切除是否可以被接受；肝肺同时转移，肝转移灶可切除，肺转移灶不可切除时，是否应切除肝转移病变。
, http://www.100md.com
R1切除是否可以被接受？
最早关于CRLM外科手术切缘的研究是1986年瑞典学者Ekeberg等的报告。文献研究结果显示：外科切缘>1cm的病人生存明显好于切缘<1cm的病人，所以，作者强调肝转移灶的手术切缘应该>1cm。2005年Pawlik 等报告，肝切除的外科切缘>1mm与>1cm两组病人的生存差异无统计学意义，因而提出肝切除的外科切缘做到R0(切缘≥1mm)即可。由于CRLM的多发转移特点，有些转移病灶紧邻肝脏的重要脉管，如果一味地追求R0切除，则手术也需要切除这些重要的结构、进行大范围肝切除，进而会因肝脏切除范围过大导致病人残余肝体积不足，失去手术切除的机会。近1年来的几项回顾性研究显示，肝转移灶切除中，R1是很常见的现象，外科切缘为R1与R0病人的生存时间没有差异。研究者认为，CRLM的生物学行为比其R1切除对病人的生存影响更大。在现代的系统化疗时代，外科切缘为R1的病人仍然可以获得较好的生存。来自法国Paul Brousse医院的研究也显示，R0与R1两组病人的生存时间没有差异，且R1组中有18%病人获得了治愈。
, 百拇医药
肝肺同时转移，肝转移灶可切除、肺转移灶不可切除时，是否应该切除肝转移病变？
既往研究认为，存在肝外转移的CRLM病人如果选择手术，需要能够切除肝内和肝外的所有病灶，达到R0的效果。肺转移是最常见的肝外转移。与肝转移相比，肺转移的疾病进展比较缓慢，发生肺转移的病人预后明显好于肝转移。有效的现代化疗可以使病人的肺转移获得长期的疾病控制。那么对于肝肺发生同时性转移的病人，肝转移灶可切除、肺转移灶不可切除时，切除肝脏的转移病变是否可以为病人带来生存的获益？2015年发表在Annals of Surgical Oncology的1项研究结果显示，对于结直肠癌同时性肝肺转移的病人，切除肝肺所有病变的病人预后最好，但是，切除肝脏转移灶而肺转移灶无法切除组的病人预后明显好于肝肺病灶均未切除仅做全身系统化疗组的病人。该研究提示，存在肝外不可切除病变的CRLM，尤其是肝外转移仅限于肺转移时，切除肝转移灶能够给病人带来生存获益。所以，对于同时性肝肺转移病人，尽管有时肺转移灶没有机会切除，但如果有机会，还是应该切除肝转移灶的。
《医学科学报》 (第62期 第8版 学术沙龙), 百拇医药
2015中国肿瘤登记年报显示，2011年我国新增癌症病例约337万例，比2010年增加28万例——这相当于每分钟就有6个人得癌。其中，结直肠癌、男性前列腺癌、女性乳腺癌、甲状腺癌、宫颈癌发病率仍呈上升趋势，因此肿瘤防治刻不容缓。时值第22届全国肿瘤防治宣传周，本报编辑部组织北京大学肿瘤医院邢宝才教授、复旦大学附属金山医院张进安教授、空军总医院夏廷毅教授等专家围绕结直肠癌、甲状腺癌以及胰腺癌的防治进展进行了专题讨论，以飨读者。
结直肠癌肝转移(CRLM)的诊治是近年来临床研究热点。CRLM与其他实体肿瘤的肝转移癌有很大不同，其生物学行为及对治疗的反应比较好，经过治疗，尤其是手术切除以后的预后良好。
随着对CRLM认识的不断深入，手术适应证正在逐渐放宽。最早要求肝转移灶需要达到R0切除，肝外不能有转移性病变。之后要求无论是否存在肝外转移，只要通过手术能够达到切除肝内外的所有病变、获得R0切除即可。目前讨论的热点为：R1切除是否可以被接受；肝肺同时转移，肝转移灶可切除，肺转移灶不可切除时，是否应切除肝转移病变。
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R1切除是否可以被接受？
最早关于CRLM外科手术切缘的研究是1986年瑞典学者Ekeberg等的报告。文献研究结果显示：外科切缘>1cm的病人生存明显好于切缘<1cm的病人，所以，作者强调肝转移灶的手术切缘应该>1cm。2005年Pawlik 等报告，肝切除的外科切缘>1mm与>1cm两组病人的生存差异无统计学意义，因而提出肝切除的外科切缘做到R0(切缘≥1mm)即可。由于CRLM的多发转移特点，有些转移病灶紧邻肝脏的重要脉管，如果一味地追求R0切除，则手术也需要切除这些重要的结构、进行大范围肝切除，进而会因肝脏切除范围过大导致病人残余肝体积不足，失去手术切除的机会。近1年来的几项回顾性研究显示，肝转移灶切除中，R1是很常见的现象，外科切缘为R1与R0病人的生存时间没有差异。研究者认为，CRLM的生物学行为比其R1切除对病人的生存影响更大。在现代的系统化疗时代，外科切缘为R1的病人仍然可以获得较好的生存。来自法国Paul Brousse医院的研究也显示，R0与R1两组病人的生存时间没有差异，且R1组中有18%病人获得了治愈。
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肝肺同时转移，肝转移灶可切除、肺转移灶不可切除时，是否应该切除肝转移病变？
既往研究认为，存在肝外转移的CRLM病人如果选择手术，需要能够切除肝内和肝外的所有病灶，达到R0的效果。肺转移是最常见的肝外转移。与肝转移相比，肺转移的疾病进展比较缓慢，发生肺转移的病人预后明显好于肝转移。有效的现代化疗可以使病人的肺转移获得长期的疾病控制。那么对于肝肺发生同时性转移的病人，肝转移灶可切除、肺转移灶不可切除时，切除肝脏的转移病变是否可以为病人带来生存的获益？2015年发表在Annals of Surgical Oncology的1项研究结果显示，对于结直肠癌同时性肝肺转移的病人，切除肝肺所有病变的病人预后最好，但是，切除肝脏转移灶而肺转移灶无法切除组的病人预后明显好于肝肺病灶均未切除仅做全身系统化疗组的病人。该研究提示，存在肝外不可切除病变的CRLM，尤其是肝外转移仅限于肺转移时，切除肝转移灶能够给病人带来生存获益。所以，对于同时性肝肺转移病人，尽管有时肺转移灶没有机会切除，但如果有机会，还是应该切除肝转移灶的。
《医学科学报》 (第62期 第8版 学术沙龙), 百拇医药
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