破裂腹主动脉瘤：开放手术还是腔内修复治疗?
█首都医科大学附属北京安贞医院 陈忠
破裂腹主动脉瘤(RAAA)是血管外科临床中病情最凶险的疾病之一，虽然近年来在术前诊断、手术方法和术后监护治疗等方面水平不断提高，其死亡率仍高达50~80%。长久以来，开放手术(OR)是治疗RAAA的标准方法，而近年来，腔内修复治疗(EVAR)也越来越多的应用于RAAA的手术治疗中，获得了越来越多的临床医师的关注，如何提高治疗效果以及如何合理选择治疗方法一直是我们关注的焦点。
开放手术治疗
开放手术的优势：RAAA的预后分析显示，低血压持续时间，失血量和手术时间是影响手术及预后的重要因素。传统开放手术无需详尽影像资料、测量径线，最大限度地节省时间，有效降低低血压持续时间等影响因素。其次，开放手术治疗可充分清理后腹膜血肿，有利于术后胃肠道功能恢复，预防腹腔间隙综合征。有效降低术后胃肠道并发症的发生率，降低手术死亡率。另外，开放手术不要求医疗单位有完备的耗材储备可供即取即用，以及大型血管造影机等硬件设备，适用范围相对广泛。
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开放手术的劣势：开放手术对于高龄、心肺条件较差无法耐受长时间全身麻醉及手术、循环条件不稳定的患者，手术风险极大。
另外，手术时间、失血量、主动脉阻断时间是RAAA围手术期死亡的危险因素，提示手术治疗的关键是快速有效地阻断主动脉以控制出血。缩短手术时间可以减少术后肠缺血、腹内压升高等并发症的发生。
因此丰富的临床经验和高超的手术技巧是决定手术成败的关键，由高年资医生施行的手术在缩短手术时间和主动脉阻断时间、减少失血量等方面具有明显的优势。开放手术对于术者经验和技术的依赖性，成为手术广泛实施的一个限制条件。
腔内治疗
腔内治疗的优势：研究表明，EVAR手术创伤小、出血少、手术时间短，对于不具备开放手术条件的患者也可行腔内隔绝治疗，获得挽救生命的机会。文献报道，腔内治疗术中出血、输血量、输液量等方面均优于开放手术组，体现了微创治疗的优势，有助于患者术后恢复，减少围手术期死亡率。
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由于EVAR术中的快速球囊阻断可以减少失血量，有利于快速纠正休克及维持内脏灌注，从而降低围手术期脏器缺血并发症，也可减轻术后可能发生的腹腔间隔室综合征及其他早期并发症发生率。EVAR治疗相对开放手术应激小，术后恢复较快。对于血管解剖条件良好的腹主动脉瘤破裂患者，腔内隔绝术是一种切实可行的治疗方法。
腔内治疗的劣势：腔内修复治疗需要完备的耗材储备可供即取即用，以及大型血管造影机等硬件设备，限制其推广应用。近远端瘤颈(即锚定区)解剖条件的好坏是限制RAAA行EVAR的另一主要因素，RAAA一般瘤体直径较大，短瘤颈或瘤颈成角大且髂动脉扭曲严重，这些不利因素限制了EVAR的选择。另外，有学者认为急诊情况下难以充分地评估瘤颈、瘤体解剖学形态及选择合适的移植物。EVAR的内漏仍然是临床的主要问题，尤其在急诊EVAR中严重内漏可能会导致治疗失败。有报道称其再干预率9.6%至36.8%。
小结
RAAA选择治疗时应全面评估患者病情特点及结合医疗单位及术者自身特点，包括手术技术的储备，耗材的储备情况，硬件设备的条件以及相关科室等综合实力选择手术方式。相信随着血管腔内治疗技术和耗材的日趋成熟，越来越多的单位和术者会选择血管腔内治疗，但是在现阶段为了病人的安全，最好还是在熟练掌握开刀手术和血管腔内治疗RAAA的基础上，至少应该有开放手术作为基本保障的前提下稳步开展。
《医学科学报》 (第56期 第10版 学术沙龙), http://www.100md.com