妊娠妇女抗乙肝病毒治疗须全程管理
■解放军三○二医院 青少年肝病中心 张鸿飞 朱世殊
乙型肝炎病毒(HBV)感染的妇女妊娠时，由于HBV对孕妇和胎儿的影响、妊娠妇女的免疫环境改变以及抗病毒药物在疗效和安全性方面的局限性,使得妊娠妇女的抗乙肝病毒治疗成为我们临床医师具挑战性的实际问题，也是必须面对的问题。以下就妊娠妇女抗乙肝病毒治疗的有关注意事项进行简要叙述。
1 孕前已进行抗病毒治疗
孕前已予抗病毒治疗且因病情不能停用抗病毒治疗药物的妇女，如之前服用恩替卡韦或阿德福韦的患者应换为服用替诺福韦(TDF)或替比夫定(LDT)或拉米夫定(LAM)。如孕前就服用的是上述三种药物之一：①若服用LAM或LDT，且病毒应答好，则可继续原方案治疗；②若服用LAM或LDT病毒应答不佳或既往有LAM或LDT耐药的患者，则应考虑更换为TDF治疗。这些患者需全程监测肝功能、肾功能、肌酸激酶(CK)、淀粉酶、HBVM、HBV-DNA定量以及药物的不良反应。如出现肝功能异常、乙肝病毒学突破，应及时调整治疗方案。另外出现肌酸激酶升高、肾功能的损害等不良反应时亦需及时调整治疗方案。
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2 孕期开始的抗病毒治疗
妊娠期发生因慢性HBV感染引起的急性发作、肝功能恶化甚至肝功能衰竭的患者，为了防止病情进一步进展、恶化和提高肝功能衰竭孕妇的抢救成功率，则需进行抗病毒治疗，同时必须与产科医生共同会诊制订最佳的治疗方案,如是否需要及时终止妊娠等。并依据不同妊娠阶段分别处理，孕早期可依据孕妇的病情及其意愿选择终止妊娠还是继续妊娠，继续妊娠需依据发病的情况选择上述三种抗病毒药物之一；孕中晚期孕妇，则可以直接抗病毒治疗，并依据孕妇的情况选择抗病毒的药物。同样,这些患者需全程监测患者的肝功能，乙肝病毒应答以及药物的不良反应情况，在病毒应答不佳或出现病毒突破时需及时调整治疗。
3 孕晚期的抗病毒治疗
妊娠晚期肝功能正常、HBV-DNA≥1×107copies/ml的患者及既往有HBV阳性婴儿生产史且HBV-DNA>1×l06copies/ml的患者均需要抗病毒治疗。抗病毒药物选择亦是依据患者的病情确定上述三种药物之一，建议使用强效和低耐药的抗病毒药物。妊娠32周或34周开始抗病毒治疗，持续至分娩，至少服用到产后4周，再根据病情决定是否继续治疗，治疗期间定期监测孕妇的肝功能、乙肝病毒学应答及药物的安全性。
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4 分娩后停药有关问题
在妊娠期一旦开始抗病毒治疗，则应在之后的孕周内都维持治疗直至分娩。分娩后停药的确切时间目前尚缺乏足够的研究。孕妇产后1~3个月内全面评估肝脏病情，肾功能、HBVM、HBV-DNA、HBeAg定量、HBsAg定量以及不良反应等情况，依据结果指导停药、继续或调整抗病毒治疗方案。鉴于产后停药可能诱发乙型肝炎加重，因此不论抗病毒治疗何时停止，都推荐在停药后保持密切随访监测肝脏功能至少6个月甚至更长的时间。
总之，关于妊娠抗HBV治疗，尤其是抗HBV对妊娠安全性的问题，临床医师面临的不仅是一个患者的疾病问题，而且更是来自一个家庭，甚至一个社会的问题。
由于迄今为止仍缺乏可靠的抗病毒治疗安全性研究资料，故应谨慎权衡利弊，与患者进行详细沟通与协商后再考虑是否开始抗病毒治疗。
《医学科学报》 (第24期 第13版 乙肝母婴阻断专题), 百拇医药
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