肾动脉狭窄引起高血压 药物难以控制
【典型案例】 林先生今年55岁，是一家公司的技术主管，平日身体很好，可是最近半年经常感到头痛，有时还伴有手指发麻，去医院检查，血压竟然高达180/110毫米汞柱，医生诊断为“高血压”，开了一些降血压的药。可是半年来，林先生的降压药调整了多次，血压却一直没有控制得很理想，多波动在150-190/90-110毫米汞柱之间。
前几天，林先生由于头痛得厉害再次来到医院，一查血压竟然高达200/110毫米汞柱，医生查体后发现，他的腹部可闻及血管杂音，医生认为林先生并非单纯的原发性高血压，经肾动脉彩超证实为“左侧肾动脉重度狭窄”。原来，林先生半年来的血压升高是因为肾动脉狭窄引起，属于继发性高血压。第二天，医生将他转入外科做了“肾动脉内支架植入手术”，术后林先生的血压很快就降下来了，他再也不用服降压药了。
【为什么会误诊】 高血压是指血压高于140/90毫米汞柱，究其病因，可分为原发性及继发性两类。临床上的高血压以原发性为主，约占95%，患者多于30-50岁发病，大多有家族史，一般通过药物可控制；而继发性高血压是指由于某些疾病引起的血压升高，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等，约占所有高血压的5%，药物一般较难控制。
当肾动脉狭窄时，会使肾脏的血流量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使患者出现药物难以控制的顽固性高血压。
案例中的林先生之所以会误诊，首先是因为原发性高血压较为常见，占95%左右，当遇到血压增高的患者时，首先想到的是原发性高血压；其次，因为继发性高血压的症状、体征、并发症，与原发性高血压颇为相似，当引起血压升高的原发疾病其他表现不明显时，容易被忽视；另外，医生对该病缺乏足够的认识，没有进行详细的体格检查，也是误诊的主要原因。
【诊断依据】 引起继发性高血压的原发疾病有很多，当患者除了血压升高，还伴有以下症状时，应考虑本病的可能：(1)发病年龄在30岁以下或50岁以上者；(2)血压难以控制；(3)合并有腹部血管杂音；(4)正在接受药物治疗的高血压患者，血压又急剧恶化者；(5)正在接受治疗者，出现肾功能恶化；(6)在使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI，降压药的一种)治疗过程中出现急性肾衰；(7)合并不明原因的进展性肾衰者；(8)反复发生不明原因的肺水肿者；(9)双肾大小不一致的中重度高血压患者。
除了以上症状，还可通过B超、彩超等影像学检查，判断肾动脉局部和肾内血流动力学指标的变化来辅助诊断，其确诊率可达84%-98%，对肾动脉闭塞的诊断准确率可达100%。而肾动脉造影则是确诊肾动脉是否狭窄的“金指标”，它能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况。需要注意的是，为减少造影剂肾病发生率，对肾功能不全患者宜选用非离子化造影剂并用数字减影血管造影术(DSA)。
长沙市中心医院儿科主治医师
危松青, 百拇医药
前几天，林先生由于头痛得厉害再次来到医院，一查血压竟然高达200/110毫米汞柱，医生查体后发现，他的腹部可闻及血管杂音，医生认为林先生并非单纯的原发性高血压，经肾动脉彩超证实为“左侧肾动脉重度狭窄”。原来，林先生半年来的血压升高是因为肾动脉狭窄引起，属于继发性高血压。第二天，医生将他转入外科做了“肾动脉内支架植入手术”，术后林先生的血压很快就降下来了，他再也不用服降压药了。
【为什么会误诊】 高血压是指血压高于140/90毫米汞柱，究其病因，可分为原发性及继发性两类。临床上的高血压以原发性为主，约占95%，患者多于30-50岁发病，大多有家族史，一般通过药物可控制；而继发性高血压是指由于某些疾病引起的血压升高，如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等，约占所有高血压的5%，药物一般较难控制。
当肾动脉狭窄时，会使肾脏的血流量减少，刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使患者出现药物难以控制的顽固性高血压。
案例中的林先生之所以会误诊，首先是因为原发性高血压较为常见，占95%左右，当遇到血压增高的患者时，首先想到的是原发性高血压；其次，因为继发性高血压的症状、体征、并发症，与原发性高血压颇为相似，当引起血压升高的原发疾病其他表现不明显时，容易被忽视；另外，医生对该病缺乏足够的认识，没有进行详细的体格检查，也是误诊的主要原因。
【诊断依据】 引起继发性高血压的原发疾病有很多，当患者除了血压升高，还伴有以下症状时，应考虑本病的可能：(1)发病年龄在30岁以下或50岁以上者；(2)血压难以控制；(3)合并有腹部血管杂音；(4)正在接受药物治疗的高血压患者，血压又急剧恶化者；(5)正在接受治疗者，出现肾功能恶化；(6)在使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI，降压药的一种)治疗过程中出现急性肾衰；(7)合并不明原因的进展性肾衰者；(8)反复发生不明原因的肺水肿者；(9)双肾大小不一致的中重度高血压患者。
除了以上症状，还可通过B超、彩超等影像学检查，判断肾动脉局部和肾内血流动力学指标的变化来辅助诊断，其确诊率可达84%-98%，对肾动脉闭塞的诊断准确率可达100%。而肾动脉造影则是确诊肾动脉是否狭窄的“金指标”，它能准确显示肾动脉狭窄部位、范围、程度及侧支循环形成情况。需要注意的是，为减少造影剂肾病发生率，对肾功能不全患者宜选用非离子化造影剂并用数字减影血管造影术(DSA)。
长沙市中心医院儿科主治医师
危松青, 百拇医药