气胸误诊为心肌梗塞 突发心前区疼痛
突发心前区疼痛
【典型病例】童先生62岁，5年前确诊患有冠心病，一直坚持按时服药，但仍时有心前区不适。半个月前童先生在家中提水桶时，突发心前区疼痛，伴冷汗、呼吸困难，不能平卧，家人忙把他送到当地医院，心电图示“ST段下移”，医生结合患者症状及既往史诊断为“急性心肌梗塞”，给予吸氧、舌下含服速效救心丸后，病情无好转，将童先生转往另一家医院。
入院时，童先生血压为80/60毫米汞柱，查得血常规、心肌酶、肝肾功能均正常，胸廓无畸形，左侧饱满，且呼吸音消失，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心电图显示为“窦性心律”，医生认为这些都不支持心肌梗塞的诊断，立刻为童先生安排了胸部X线检查，结果提示“左肺95%被压缩，纵隔向右移位”。原来，童先生在提水桶时因用力不当引发了“左肺自发性气胸”。医生立刻为其行左侧胸腔闭式引流术、吸氧、抗感染等对症治疗。3天后，童先生胸痛、呼吸困难缓解，复查胸片“左肺已完全恢复”。
【为什么会误诊】胸膜腔是由脏层胸膜和壁层胸膜所形成的一个密闭腔隙，正常情况下呈负压。脏层胸膜-肺泡发生破裂，胸膜腔通过呼吸道与大气相通，空气进入胸膜腔后，压力增大，使肺部受压，即为“自发性气胸”。多数自发性气胸无明显诱因，也可于持重物、屏气、剧烈活动后诱发。由于其症状无明显特异性，故易与其他心肺急症混淆。
本案例中患者误诊的原因主要有以下两点。首先，患者是在活动时突发心前区疼痛、气促，且既往有冠心病史，医生很容易凭惯性思维想到病心绞痛或心肌梗塞的诊断。第二，医生临床经验不足、查体不仔细。初诊医生仅凭“ST段下移”和“心前区疼痛、气促”等症状就诊断为“心肌梗塞”过于草率，如果在查体时能及时发现患者左侧肺部饱满，以及左侧呼吸音减弱或消失，做个胸片就能很快明确诊断。
【诊断依据】一旦发生自发性气胸，患者通常是以突感一侧胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽为主要表现。呼吸困难的严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关；而胸痛多为尖锐性刺痛和刀割痛，疼痛部位不固定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射，轻度气胸时，胸痛可能是惟一症状。此外，患者还可出现“患侧胸部略饱满，呼吸音减弱或消失”等重要体征。
除上述症状和体征外，胸片是目前诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎缩程度、有无胸膜粘连、纵隔移位及胸腔积液等。
自发性气胸积气量少于胸腔容积的20%时，可不抽气，一般在2周内可自行吸收；如大量气胸须进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，以减轻积气对肺和纵隔的压迫，同时用抗生素预防感染。
兰州军区临潼疗养院附属医院
张恒涛 秦瀛, 百拇医药
【典型病例】童先生62岁，5年前确诊患有冠心病，一直坚持按时服药，但仍时有心前区不适。半个月前童先生在家中提水桶时，突发心前区疼痛，伴冷汗、呼吸困难，不能平卧，家人忙把他送到当地医院，心电图示“ST段下移”，医生结合患者症状及既往史诊断为“急性心肌梗塞”，给予吸氧、舌下含服速效救心丸后，病情无好转，将童先生转往另一家医院。
入院时，童先生血压为80/60毫米汞柱，查得血常规、心肌酶、肝肾功能均正常，胸廓无畸形，左侧饱满，且呼吸音消失，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心电图显示为“窦性心律”，医生认为这些都不支持心肌梗塞的诊断，立刻为童先生安排了胸部X线检查，结果提示“左肺95%被压缩，纵隔向右移位”。原来，童先生在提水桶时因用力不当引发了“左肺自发性气胸”。医生立刻为其行左侧胸腔闭式引流术、吸氧、抗感染等对症治疗。3天后，童先生胸痛、呼吸困难缓解，复查胸片“左肺已完全恢复”。
【为什么会误诊】胸膜腔是由脏层胸膜和壁层胸膜所形成的一个密闭腔隙，正常情况下呈负压。脏层胸膜-肺泡发生破裂，胸膜腔通过呼吸道与大气相通，空气进入胸膜腔后，压力增大，使肺部受压，即为“自发性气胸”。多数自发性气胸无明显诱因，也可于持重物、屏气、剧烈活动后诱发。由于其症状无明显特异性，故易与其他心肺急症混淆。
本案例中患者误诊的原因主要有以下两点。首先，患者是在活动时突发心前区疼痛、气促，且既往有冠心病史，医生很容易凭惯性思维想到病心绞痛或心肌梗塞的诊断。第二，医生临床经验不足、查体不仔细。初诊医生仅凭“ST段下移”和“心前区疼痛、气促”等症状就诊断为“心肌梗塞”过于草率，如果在查体时能及时发现患者左侧肺部饱满，以及左侧呼吸音减弱或消失，做个胸片就能很快明确诊断。
【诊断依据】一旦发生自发性气胸，患者通常是以突感一侧胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽为主要表现。呼吸困难的严重程度与发作的过程、肺被压缩的程度和原有的肺功能状态有关；而胸痛多为尖锐性刺痛和刀割痛，疼痛部位不固定，可局限在胸部，亦可向肩、背、上腹部放射，轻度气胸时，胸痛可能是惟一症状。此外，患者还可出现“患侧胸部略饱满，呼吸音减弱或消失”等重要体征。
除上述症状和体征外，胸片是目前诊断气胸最可靠的方法，可显示肺萎缩程度、有无胸膜粘连、纵隔移位及胸腔积液等。
自发性气胸积气量少于胸腔容积的20%时，可不抽气，一般在2周内可自行吸收；如大量气胸须进行胸膜腔穿刺，或行闭式胸腔引流术，以减轻积气对肺和纵隔的压迫，同时用抗生素预防感染。
兰州军区临潼疗养院附属医院
张恒涛 秦瀛, 百拇医药