肺出血肾炎综合征误诊为肺结核 年轻大学生险送命
年轻大学生险送命
【典型病例】正在上大三的李同学1个月前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰中带血丝，伴胸闷、气促、午后发热，体温最高38.8℃，到当地医院拍胸片提示为“粟粒型肺结核并感染”，经积极抗结核、抗炎、止血等治疗5天后，李同学症状仍进行性加重，遂转入另一家医院。
入院后，医生详细询问病史后发现了诸多疑点：① 虽然患者胸部CT示“双肺弥漫性粟粒状阴影”，但却以中下肺以及肺门区为多，肺尖相对较少，不符合“粟粒型肺结核”病灶分布的特点；② 患者气促呈进行性加重，而粟粒型肺结核一般不会表现为呼吸困难；③ 患者尿常规中有红细胞，无法用“肺结核”来解释；④ 外院积极抗结核治疗后无效。
据此，医生断定李同学所患的并非是“肺结核”，而是“肺出血肾炎综合征”，经“抗肾小球基底膜抗体”和“抗中性粒细胞胞浆抗体”等针对性检查，很快明确了诊断。经激素及其他针对性治疗3天后，李同学转危为安。
【为什么会误诊】 肺出血肾炎综合征又称Goodpasture综合征，临床以肺弥散性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征，一般认为与呼吸道感染或吸入化学物质刺激有关，好发于青年男性，如治疗不及时，患者可并发大咯血、呼吸衰竭或尿毒症。治疗主要以糖皮质激素、免疫抑制剂为主，必要时予血浆置换或血液透析。
本案例中患者被误诊的原因主要有以下几点。首先，患者发病时主要表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、午后发热，胸部CT也提示“双肺弥漫性分布粟粒状阴影”，这些均符合“肺结核”的表现；其次，由于“肺出血肾炎综合征”临床较为罕见，一些基层医生或年轻医生尚不知晓该病，在诊断或治疗的过程中，即使发现有与“肺结核”相矛盾的地方，也不能第一时间想到“肺出血肾炎综合征”的诊断；第三，由于该病的诊断需要依赖“抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体”和肺组织、肾脏的电镜检查，而多数基层医院受技术条件和设备所限，无法确诊该病。
【诊断依据】肺出血肾炎综合征为临床少见疾病，容易被误诊误治而危及患者生命，临床医生有必要提高对该疾病的认识和学习，该病的诊断主要依靠以下几方面。
1、临床症状：咯血常为首发症状(从少量血痰到大咯血)，可伴有发热、咳嗽、气促等症状，多数在咯血后数周(月)出现血尿、贫血。
2、影像学表现：肺部X线或CT显示“双肺有弥散性点状浸润阴影”，且病灶多由肺门向外周散射，而肺尖少见。
3、尿常规检查：一般可见红细胞或红细胞管型，尿蛋白(+)甚至大量蛋白尿，病程晚期可出现肾功能减退。
4、血清抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体滴度升高。
5、电镜检查示：肺出血，肺泡基膜IgG呈线样沉积；肾脏大量新月体形成(毛细血管外增生性肾炎)，可伴毛细血管坏死，肾小球基底膜有IgG呈线样沉积。
长沙市中心医院副主任医师
曹仕鹏, http://www.100md.com
【典型病例】正在上大三的李同学1个月前因受凉后出现咳嗽、咳痰，痰中带血丝，伴胸闷、气促、午后发热，体温最高38.8℃，到当地医院拍胸片提示为“粟粒型肺结核并感染”，经积极抗结核、抗炎、止血等治疗5天后，李同学症状仍进行性加重，遂转入另一家医院。
入院后，医生详细询问病史后发现了诸多疑点：① 虽然患者胸部CT示“双肺弥漫性粟粒状阴影”，但却以中下肺以及肺门区为多，肺尖相对较少，不符合“粟粒型肺结核”病灶分布的特点；② 患者气促呈进行性加重，而粟粒型肺结核一般不会表现为呼吸困难；③ 患者尿常规中有红细胞，无法用“肺结核”来解释；④ 外院积极抗结核治疗后无效。
据此，医生断定李同学所患的并非是“肺结核”，而是“肺出血肾炎综合征”，经“抗肾小球基底膜抗体”和“抗中性粒细胞胞浆抗体”等针对性检查，很快明确了诊断。经激素及其他针对性治疗3天后，李同学转危为安。
【为什么会误诊】 肺出血肾炎综合征又称Goodpasture综合征，临床以肺弥散性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征，一般认为与呼吸道感染或吸入化学物质刺激有关，好发于青年男性，如治疗不及时，患者可并发大咯血、呼吸衰竭或尿毒症。治疗主要以糖皮质激素、免疫抑制剂为主，必要时予血浆置换或血液透析。
本案例中患者被误诊的原因主要有以下几点。首先，患者发病时主要表现为咳嗽、咳痰、痰中带血、午后发热，胸部CT也提示“双肺弥漫性分布粟粒状阴影”，这些均符合“肺结核”的表现；其次，由于“肺出血肾炎综合征”临床较为罕见，一些基层医生或年轻医生尚不知晓该病，在诊断或治疗的过程中，即使发现有与“肺结核”相矛盾的地方，也不能第一时间想到“肺出血肾炎综合征”的诊断；第三，由于该病的诊断需要依赖“抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体”和肺组织、肾脏的电镜检查，而多数基层医院受技术条件和设备所限，无法确诊该病。
【诊断依据】肺出血肾炎综合征为临床少见疾病，容易被误诊误治而危及患者生命，临床医生有必要提高对该疾病的认识和学习，该病的诊断主要依靠以下几方面。
1、临床症状：咯血常为首发症状(从少量血痰到大咯血)，可伴有发热、咳嗽、气促等症状，多数在咯血后数周(月)出现血尿、贫血。
2、影像学表现：肺部X线或CT显示“双肺有弥散性点状浸润阴影”，且病灶多由肺门向外周散射，而肺尖少见。
3、尿常规检查：一般可见红细胞或红细胞管型，尿蛋白(+)甚至大量蛋白尿，病程晚期可出现肾功能减退。
4、血清抗肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体滴度升高。
5、电镜检查示：肺出血，肺泡基膜IgG呈线样沉积；肾脏大量新月体形成(毛细血管外增生性肾炎)，可伴毛细血管坏死，肾小球基底膜有IgG呈线样沉积。
长沙市中心医院副主任医师
曹仕鹏, http://www.100md.com