“马兜铃酸致肝癌”引争议 专家：警惕药物性肝损伤
专家：警惕药物性肝损伤
10月18日，科学杂志旗下的子刊《科学转化医学》发表了一篇研究论文，研究者对1400个肝癌患者肿瘤样本进行回顾性研究，利用外显子组测序手段，发现亚洲样本的马兜铃酸暴露突变印记明显高于欧美的样本，从而得出“肝癌的发生与马兜铃酸存在相关性”的结论。也就是说，一些含有马兜铃酸的中草药及中成药均有引起肝癌的风险。
消息一出，立即引发了医学界的震动。马兜铃酸致肾衰竭、上尿道癌早已被证实，而它的致细胞DNA变异作用诱发肝癌是最新的重大发现。研究者称，马兜铃酸致DNA发生“转换”突变，使腺嘌呤变成胸腺嘧啶，而且具有专一性，可以形成一个“马兜铃酸专一性突变标记”，相当于一种“身份标志物”。只要肝癌患者体内发现这个突变，就可以认定是马兜铃酸导致的。
马兜铃酸真的会导致肝癌的发生吗？一些含有马兜铃酸的中草药都不能用了吗？上海仁济医院消化内科茅益民教授在国内率先牵头开展药物肝损伤的相关研究，并创建了国内首个关注药物性肝损伤的网络平台。他表示，医学界对这篇论文尚有很大争议，该研究只能说明马兜铃酸与肝癌发生关联，但不能说明具有直接因果关系；中国人民解放军总医院肾脏病科谢院生、陈香美也发文表示，马兜铃酸导致肝癌的证据不足，需进一步研究。不过，该论文提醒我们应对含有马兜铃酸的药物提高警惕。
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其实，相关研究早已证实，关木通、广防己、青木香、马兜铃、寻骨风、细辛、南木香、管南香、三管筒、朱砂莲、天仙藤、通城虎、藤香、淮通、背蛇生、蝴蝶暗消、逼血雷、白金果榄、假大薯等中草药都含有一种叫“马兜铃酸”的化学物质，且这种物质能引发的基因突变数量高于烟草和紫外线，是目前已知能导致基因突发的最强毒物。
因此，国际医学界早在十几年前已经对含有马兜铃酸的药物喊停：2001 年，世界卫生组织提出对马兜铃酸药物的警报；2002 年，美国FDA下令禁止使用一切含有马兜铃酸的草药；2003 年，中国国家食品药品监督总局取消关木通的药物标准；2004 年，国家食品药品监督总局取消了广防己和青木香药物标准；2005年，《中国药典》剔除了含有马兜铃酸的中草药；2012年，所有的马兜铃酸类物质被升级为1类致癌物。
专家们认为，我们应该正视中草药引起肝损伤的问题，但这项研究属于回顾性研究，不是前瞻性研究，研究中并未报道患者何时开始使用含有马兜铃酸的药物，多大剂量暴露，有没有滥用其他中药，中药材在种植中有没有重金属污染，亚洲和欧美之间的差异是否与人种、饮食结构有关等……这些问题，研究中都没有涉及。而且，肝癌的发生是多种因素造成的，如遗传、肝炎病毒感染、黄曲霉素等，马兜铃酸诱发基因突变只是因素之一，只能说明马兜铃酸与肝癌发生相关，但不能得出马兜铃酸与肝癌的直接因果关系。
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俗语说“是药三分毒”，不论是西药还是中草药，都可能增加肝脏代谢负担，甚至引起肝脏毒性。西药中的非甾体类消炎镇痛药(如阿司匹林)、抗生素(如红霉素)、抗结核药(如异烟肼)、抗肿瘤药(如环磷酰胺)、神经系统疾病治疗药物(如卡马西平)、精神疾病治疗药物(如奥氮平)、心脑血管治疗药物(如胺碘酮、氯吡格雷)、代谢性疾病治疗药物(噻唑烷二酮类药物)、抗真菌类药(如酮康唑)、免疫抑制剂、激素类药(包括口服避孕药)等等，都是目前已知的、引起肝损伤发生率较高的药物。
而一些中药，如黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、苍术、天花粉、桑寄生、麻黄、柴胡、番泻叶、蜈蚣、合欢皮、丁香、川楝子、蓖麻子、罂粟、姜半夏、泽泻、大黄、虎杖、防己、土荆芥、朱砂、斑蝥、穿山甲、乌头等同样可以引起肝损伤。一方面，由于中草药本身成分非常复杂，而且中草药各成分间、配伍的各种药之间的相互作用尚不十分明确；另一方面，中药材在种植、运输、储存过程中可能存在农药、重金属污染，以及中药制作工艺相对落后等问题，所有这些都有可能增加药物性肝损伤的风险。
因此，不论是服用中药还是西药，我们都应积极预防药物性肝损伤的发生，如用药前先咨询有经验的医生或临床药师，严格按照说明书要求剂量用药；如非必须，应尽可能避免同时使用多种药物；使用具有肝脏毒性的药物时，应定期监测肝功能，或同时用些护肝药；用药过程中，一旦出现非特异性症状，如乏力、纳差、黄疸等，需及时与医生沟通。另外，儿童、老年人、糖尿病患者、肥胖、过敏体质者、酗酒、肾功能不全者较正常人更容易发生药物性肝损伤，这类人群在接受药物治疗时需要格外注意。
许建, 百拇医药
10月18日，科学杂志旗下的子刊《科学转化医学》发表了一篇研究论文，研究者对1400个肝癌患者肿瘤样本进行回顾性研究，利用外显子组测序手段，发现亚洲样本的马兜铃酸暴露突变印记明显高于欧美的样本，从而得出“肝癌的发生与马兜铃酸存在相关性”的结论。也就是说，一些含有马兜铃酸的中草药及中成药均有引起肝癌的风险。
消息一出，立即引发了医学界的震动。马兜铃酸致肾衰竭、上尿道癌早已被证实，而它的致细胞DNA变异作用诱发肝癌是最新的重大发现。研究者称，马兜铃酸致DNA发生“转换”突变，使腺嘌呤变成胸腺嘧啶，而且具有专一性，可以形成一个“马兜铃酸专一性突变标记”，相当于一种“身份标志物”。只要肝癌患者体内发现这个突变，就可以认定是马兜铃酸导致的。
马兜铃酸真的会导致肝癌的发生吗？一些含有马兜铃酸的中草药都不能用了吗？上海仁济医院消化内科茅益民教授在国内率先牵头开展药物肝损伤的相关研究，并创建了国内首个关注药物性肝损伤的网络平台。他表示，医学界对这篇论文尚有很大争议，该研究只能说明马兜铃酸与肝癌发生关联，但不能说明具有直接因果关系；中国人民解放军总医院肾脏病科谢院生、陈香美也发文表示，马兜铃酸导致肝癌的证据不足，需进一步研究。不过，该论文提醒我们应对含有马兜铃酸的药物提高警惕。
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其实，相关研究早已证实，关木通、广防己、青木香、马兜铃、寻骨风、细辛、南木香、管南香、三管筒、朱砂莲、天仙藤、通城虎、藤香、淮通、背蛇生、蝴蝶暗消、逼血雷、白金果榄、假大薯等中草药都含有一种叫“马兜铃酸”的化学物质，且这种物质能引发的基因突变数量高于烟草和紫外线，是目前已知能导致基因突发的最强毒物。
因此，国际医学界早在十几年前已经对含有马兜铃酸的药物喊停：2001 年，世界卫生组织提出对马兜铃酸药物的警报；2002 年，美国FDA下令禁止使用一切含有马兜铃酸的草药；2003 年，中国国家食品药品监督总局取消关木通的药物标准；2004 年，国家食品药品监督总局取消了广防己和青木香药物标准；2005年，《中国药典》剔除了含有马兜铃酸的中草药；2012年，所有的马兜铃酸类物质被升级为1类致癌物。
专家们认为，我们应该正视中草药引起肝损伤的问题，但这项研究属于回顾性研究，不是前瞻性研究，研究中并未报道患者何时开始使用含有马兜铃酸的药物，多大剂量暴露，有没有滥用其他中药，中药材在种植中有没有重金属污染，亚洲和欧美之间的差异是否与人种、饮食结构有关等……这些问题，研究中都没有涉及。而且，肝癌的发生是多种因素造成的，如遗传、肝炎病毒感染、黄曲霉素等，马兜铃酸诱发基因突变只是因素之一，只能说明马兜铃酸与肝癌发生相关，但不能得出马兜铃酸与肝癌的直接因果关系。
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俗语说“是药三分毒”，不论是西药还是中草药，都可能增加肝脏代谢负担，甚至引起肝脏毒性。西药中的非甾体类消炎镇痛药(如阿司匹林)、抗生素(如红霉素)、抗结核药(如异烟肼)、抗肿瘤药(如环磷酰胺)、神经系统疾病治疗药物(如卡马西平)、精神疾病治疗药物(如奥氮平)、心脑血管治疗药物(如胺碘酮、氯吡格雷)、代谢性疾病治疗药物(噻唑烷二酮类药物)、抗真菌类药(如酮康唑)、免疫抑制剂、激素类药(包括口服避孕药)等等，都是目前已知的、引起肝损伤发生率较高的药物。
而一些中药，如黄药子、菊三七、苍耳子、何首乌、雷公藤、苍术、天花粉、桑寄生、麻黄、柴胡、番泻叶、蜈蚣、合欢皮、丁香、川楝子、蓖麻子、罂粟、姜半夏、泽泻、大黄、虎杖、防己、土荆芥、朱砂、斑蝥、穿山甲、乌头等同样可以引起肝损伤。一方面，由于中草药本身成分非常复杂，而且中草药各成分间、配伍的各种药之间的相互作用尚不十分明确；另一方面，中药材在种植、运输、储存过程中可能存在农药、重金属污染，以及中药制作工艺相对落后等问题，所有这些都有可能增加药物性肝损伤的风险。
因此，不论是服用中药还是西药，我们都应积极预防药物性肝损伤的发生，如用药前先咨询有经验的医生或临床药师，严格按照说明书要求剂量用药；如非必须，应尽可能避免同时使用多种药物；使用具有肝脏毒性的药物时，应定期监测肝功能，或同时用些护肝药；用药过程中，一旦出现非特异性症状，如乏力、纳差、黄疸等，需及时与医生沟通。另外，儿童、老年人、糖尿病患者、肥胖、过敏体质者、酗酒、肾功能不全者较正常人更容易发生药物性肝损伤，这类人群在接受药物治疗时需要格外注意。
许建, 百拇医药