特殊疾病人群依症状、程度合理用药 美国新版胆固醇指南发布
美国新版胆固醇指南发布
在美国心脏协会(AHA)2018年学术年会上，新版胆固醇指南公布。美国心脏协会主席伊沃·本杰明表示，新版指南强调了健康生活、改变生活方式和预防的重要性，即使是年轻人也应遵循健康的生活方式，理解并保持健康的胆固醇水平。同时，新版指南对于动脉粥样硬化性心血管疾病(以下简称“动脉粥样硬化疾病”)患者、严重原发性高胆固醇血症患者、糖尿病患者等特殊人群均给出了科学合理的用药建议。下面我们根据不同人群具体梳理一下相关内容。
所有人 所有人都应在整个生命过程中坚持健康生活方式。健康生活方式可以减少所有年龄段的动脉粥样硬化疾病风险。年轻人采取健康的生活方式可以减少危险因素，是降低动脉粥样硬化疾病风险的基础。对于20～39岁的年轻人，评估终身风险有助于临床医生与患者讨论心血管病的预防，并强调坚持健康的生活方式。在所有年龄组中，治疗性生活方式是代谢综合征的主要干预措施。
动脉粥样硬化疾病患者 对于一般患者，建议使用高强度他汀，或可耐受的最大剂量他汀类，以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。应用他汀使LDL-C降低越多，风险就能降低越大。应使用最大耐受剂量他汀类药物，使LDL-C降低50%或以上。
对于极高危的患者(包括多种严重动脉粥样硬化事件或1种严重动脉粥样硬化事件伴多种危险情况)，如果LDL-C不能达到1.8毫摩尔/升，应考虑在他汀药物的基础上使用非他汀类降脂药物。如果最大耐受剂量的他汀仍不能将LDL-C降至1.8毫摩尔/升以下时，使用依折麦布是合理的。服用最大耐受剂量的他汀和依折麦布后，LDL-C仍然≥1.8毫摩尔/升者，使用PCSK9抑制剂是合理的，但其长期安全性(>3年)仍不确定。
严重原发性高胆固醇血症患者 LDL-C≥4.9毫摩尔/升，可直接开始使用高强度他汀，不需计算10年动脉粥样硬化疾病风险。如果LDL-C水平仍然≥2.6毫摩尔/升，使用依折麦布是合理的。如果他汀加依折麦布后LDL-C水平仍然≥2.6毫摩尔/升且有多重危险因素动脉粥样硬化疾病风险增高的患者，可考虑使用PCSK9抑制剂，尽管其长期安全性(>3年)仍不确定。
40～75岁糖尿病且LDL-C≥1.8毫摩尔/升患者 可在不计算10年动脉粥样硬化疾病风险的情况下开始中等强度他汀类药物治疗。对于风险较高的糖尿病患者，特别是那些有多重危险因素或50～75岁的患者，使用高强度他汀将LDL-C降低50%或以上是合理的。
40～75岁需要动脉粥样硬化疾病一级预防的成人 在启用他汀前应讨论相关风险及危险因素，例如吸烟、血压升高、LDL-C、糖化血红蛋白，以及计算的10年动脉粥样硬化疾病风险；是否存在使危险增加的因素；潜在的不利影响和药物相互作用等。
40～75岁无糖尿病且LDL-C≥1.8毫摩尔/升患者 10年动脉粥样硬化疾病风险≥7.5%，在讨论后倾向于使用他汀时，开始使用中等强度他汀。特别是如果有增加危险的因素，则倾向于使用他汀。如果风险状态不确定，可考虑使用冠状动脉钙化来判断。如果需要他汀，将LDL-C降低30%或以上，如果10年风险≥20%，则将LDL-C降低50%或以上。
40～75岁无糖尿病且10年风险为7.5%～19.9%(中度风险)的成年人 如果存在增加危险的因素，倾向于启动他汀。增加危险的因素包括：早发动脉粥样硬化疾病的家族史；LDL-C持续性≥4.1毫摩尔/升；代谢综合征；慢性肾病；先兆子痫或过早绝经史(年龄<40岁)；慢性炎症性疾病(如类风湿性关节炎、牛皮癣或慢性HIV)；高危民族(如南亚人)；甘油三酯持续≥1.97毫摩尔/升；载脂蛋白B≥7.2毫摩尔/升，高敏C-反应蛋白≥0.02毫摩尔/升，踝肱指数<0.9，脂蛋白(a)≥2.8毫摩尔/升或125纳摩尔/升，尤其是脂蛋白(a)较高。对于10年风险为5%～7.5%(临界风险)者，在有增加危险的情况下，倾向于应用他汀。
40～75岁无糖尿病且LDL-C为1.8～4.9毫摩尔/升的成人 10年动脉粥样硬化疾病风险在7.5%～19.9%，如果关于他汀类药物治疗的决定不确定，可考虑检查冠状动脉钙化。如果冠状动脉钙化为零，对于没有吸烟、糖尿病和早发动脉粥样硬化疾病家族史者，可不用或延迟他汀类药物治疗。冠状动脉钙化评分为1～99者，倾向于使用他汀，特别是对于≥55岁的患者。如果冠状动脉钙化评分≥100 或≥75th百分位，则需要服用他汀，除非讨论后患者不同意。
最后，启用他汀或剂量调整后4～12周后复查血脂，观察LDL-C百分比降幅，并评估他汀和生活方式的依从性，根据需要每3～12月复查一次。通过与基线相比降低LDL-C的百分比来定义对生活方式和他汀类药物治疗的反应。对于极高危动脉粥样硬化疾病患者中，如果他汀达到最大剂量时LDL-C≥1.8毫摩尔/升，应启动非他汀药物治疗。
本报综合整理
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