美国胸科医师学会(ACCP)《肺癌诊断和治疗指南》(第2版)解读
肺癌诊断
(续2008年3月6日B8版)
肺癌外科治疗的生理学评估
《指南》推荐多学科小组(包括专攻肺癌的胸外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤学医师及肺科专家)综合评估肺癌患者的手术;推荐术前行肺功能测定,对有运动性呼吸困难或间质性肺病病史但适宜肺切除者,根据第1秒用力呼气容积(FEV1),判断是否需行进一步的生理学评估;《指南》同时对影响手术的其他因素如年龄、心血管病病史、肺的弥散功能及肺部合并症等提出具体处理意见,并强烈建议戒烟。
外科治疗是早期肺癌的最佳治疗方法,但患者常由于心肺功能不全而影响手术。正确的生理学评估是保证手术成功、减少术后并发症及改善预后的关键。《指南》在第1版的基础上参考近年来的文献,作如下推荐:
1. 推荐多学科小组(包括专攻肺癌的胸外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤学医师及肺科专家)综合评估肺癌患者是否可行根治性手术(证据级别:1C)。
2. 不推荐年龄因素单独作为拒绝手术的原因(证据级别:1B);但对于>80岁的患者考虑外科治疗时应谨慎选择,权衡利弊。
3. 对有可导致手术期间心血管病危险升高的主要因素的肺癌患者,推荐术前行心脏评估(证据级别:1C)。
4. 对欲行肺癌手术切除者,推荐术前行肺功能测定。如果FEV1>预计正常值的80%或>2 L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必接受进一步的生理学评估即可行包括肺切除术在内的手术。如果FEV1>1.5 L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必行进一步的生理学评估即可行肺叶切除术(证据级别:1C)。
5. 对欲行肺癌手术切除者,如果有运动性呼吸困难或间质性肺病病史,即使FEV1在正常范围,也推荐行肺一氧化碳弥散功能(DLCO)测定(证据级别:1C)。
6. 对欲行肺癌手术切除者,如果FEV1或DLCO<预计值的80%,推荐行进一步检查预测术后肺功能(证据级别:1C)。
7. 对欲行肺癌手术切除者,若术后FEV1<预计值的40%或术后DLCO<预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险,推荐这些患者术前行运动试验测试(证据级别:1C)。
8. 对欲行肺癌手术切除者,若预计术后FEV1和DLCO乘积<1650,或者术后FEV1<预计值的30%,行标准肺切除术会增加术中死亡和心肺并发症的危险,推荐行非标准手术或非手术疗法治疗(证据级别:1C)。
9. 对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量<10 ml/(kg·min),行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。
10. 对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量<15 mL/(kg·min),且预计术后FEV1和DLCO均<预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。
11. 对欲行肺癌手术切除者,若运动测试表明患者两步折返<25次或行走不能超过一层楼梯,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。
12. 对欲行肺癌手术切除者,PaCO2>45 mmHg并不是增加手术期间并发症的独立危险因素。但是,推荐这些患者行进一步生理学评估(证据级别:1C)。
13. 对欲行肺癌手术切除者,若动脉血氧饱和度<90%,行标准肺切除术会增加手术期间并发症。推荐对这些患者行进一步生理学评诂(证据级别:1C)。
14. 对于肺功能较差及伴上叶肺气肿的肺癌患者,若FEV1和DLCO>预计值的20%,推荐行肺减容手术联合肺癌切除术(证据级别:1C)。
15. 建议所有肺癌患者戒烟(证据级别:1C)。
肺癌的无创和有创分期
对于非小细胞肺癌(NSCLC)的无创性临床分期,《指南》强调了胸腔内、外接受全面且系统的无创检查对正确分期的重要性,同时评估PET检查在分期中的价值。此外,《指南》还强调纵隔的有创分期对多数患者的重要性,并推荐了一些诊断技术如纵隔镜检查、经食管超声针吸活检(EUS-NA)、经支气管针吸活检(TBNA)、经支气管超声针吸活检(EBUS-NA)及细针穿刺活检(TTNA)等。
NSCLC的无创分期
常用的无创影像学技术包括胸部CT、PET/CT等。关于NSCLC的无创临床分期,《指南》提出如下建议:
1. 对于已确诊或仍怀疑肺癌的可治疗者,应该行胸部及上腹部(包括肝脏和肾上腺)增强CT扫描(证据级别:1B)。
2. 对于CT上显示单个纵隔淋巴结增大(短轴>1 cm)且无转移性疾病证据的患者,在决定治疗原发灶之前应对纵隔行进一步评估(证据级别:1B)。
3. 对欲行治疗的临床分期为ⅠA期肺癌,可考虑行PET检查来评估纵隔及胸腔外分期(证据级别:2C)。
4. 对欲行治疗的临床分期为ⅠB~ⅢB期肺癌,处理同上3(证据级别:1B)。
5. 对FDG-PET检查结果为阳性者,在手术切除原发灶之前,应对纵隔异常淋巴结取样并行进一步评估(证据级别:1B)。
6. 对于已确诊或仍怀疑肺癌的可治疗者,胸部MRI检查不应作为纵隔分期的常规手段,但可用于怀疑上腔静脉压迫或臂丛神经转移者。根据患者的病史和症状(如体重减轻>4.54 kg、骨骼肌疼痛、头痛和极度虚弱等)、体征(淋巴结肿大>1 cm和上腔静脉综合征等)来分析和判断是否有局部和远处转移(证据级别:1B)。
8. 对于有异常临床表现者,应评估胸腔外转移灶的影像学检查(如头部CT/MRI检查,加全身PET检查或骨扫描加腹部CT检查)(证据级别:1B)。
9. 对于ⅢA期和ⅢB期患者,处理同上8,即使其临床评估为阴性(证据级别:2C)。
10. 除非有组织学证据或明确的临床及X线影像学证据提示远处转移,对影像学示远处转移表现的患者,不应被排除在可能根治性治疗的范畴之外(证据级别:1B)。
肺癌的有创纵隔淋巴结分期
对于没有远处转移的肺癌,明确纵隔淋巴结转移情况是决定治疗的关键因素,在多数情况下必须确定肺癌的有创纵隔分期:
1. 对于纵隔广泛转移者(没有远处转移),可行CT检查评估纵隔淋巴结分期,而不需行有创检查(证据级别:2C)。
2. 对于单个纵隔淋巴结增大者(没有远处转移),不管PET检查结果如何,推荐行有创检查(纵隔镜、EUS-NA、TBNA、EBUS-NA和TTNA),也可用于评估纵隔N2、N3淋巴结的状态(证据级别:1B)。
4. 对于单个纵隔淋巴结增大者(没有远处转移),EUS-NA,TBNA,EBUS-NA和TTNA结果为良性者,不管PET检查结果如何,应进一步行纵隔镜检查(证据级别:1C)。
5. 对于纵隔CT 检查正常的中央型肺癌或N1淋巴结肿大(没有远处转移),不管PET检查的结果如何,推荐行有创检查(证据级别:1C)。
6. 对于中央型肺癌或N1淋巴结肿大(没有远处转移)者,推荐行有创检查。一般建议行纵隔镜检查,但若纵隔镜检查结果为阴性,可考虑行EUS-NA或EBUS-NA检查(证据级别:2C)。
7. 对PET检查结果提示纵隔淋巴结阳性(没有远处转移),临床分期为Ⅰ期的周围型肺癌,推荐同上6(证据级别:1C)。
8. 对临床分期为Ⅰ期的周围型肺癌,若纵隔淋巴结的PET检查结果为阴性,则不需行有创纵隔淋巴结分期(证据级别:1C)。
9. 对于左上叶肺癌,现建议,若未累及其他纵隔淋巴结,行有创性纵隔淋巴结分期检查(胸腔镜检查、扩大的颈纵隔镜检查、EUS-NA或EBUS-NA)评估其分期,其中包括对肺主动脉窗淋巴结的评估(证据级别:2C)。(未完待续)
(续2008年3月6日B8版)
肺癌外科治疗的生理学评估
《指南》推荐多学科小组(包括专攻肺癌的胸外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤学医师及肺科专家)综合评估肺癌患者的手术;推荐术前行肺功能测定,对有运动性呼吸困难或间质性肺病病史但适宜肺切除者,根据第1秒用力呼气容积(FEV1),判断是否需行进一步的生理学评估;《指南》同时对影响手术的其他因素如年龄、心血管病病史、肺的弥散功能及肺部合并症等提出具体处理意见,并强烈建议戒烟。
外科治疗是早期肺癌的最佳治疗方法,但患者常由于心肺功能不全而影响手术。正确的生理学评估是保证手术成功、减少术后并发症及改善预后的关键。《指南》在第1版的基础上参考近年来的文献,作如下推荐:
1. 推荐多学科小组(包括专攻肺癌的胸外科医师、肿瘤内科医师、放射肿瘤学医师及肺科专家)综合评估肺癌患者是否可行根治性手术(证据级别:1C)。
2. 不推荐年龄因素单独作为拒绝手术的原因(证据级别:1B);但对于>80岁的患者考虑外科治疗时应谨慎选择,权衡利弊。
3. 对有可导致手术期间心血管病危险升高的主要因素的肺癌患者,推荐术前行心脏评估(证据级别:1C)。
4. 对欲行肺癌手术切除者,推荐术前行肺功能测定。如果FEV1>预计正常值的80%或>2 L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必接受进一步的生理学评估即可行包括肺切除术在内的手术。如果FEV1>1.5 L,无运动性呼吸困难或间质性肺病病史,则不必行进一步的生理学评估即可行肺叶切除术(证据级别:1C)。
5. 对欲行肺癌手术切除者,如果有运动性呼吸困难或间质性肺病病史,即使FEV1在正常范围,也推荐行肺一氧化碳弥散功能(DLCO)测定(证据级别:1C)。
6. 对欲行肺癌手术切除者,如果FEV1或DLCO<预计值的80%,推荐行进一步检查预测术后肺功能(证据级别:1C)。
7. 对欲行肺癌手术切除者,若术后FEV1<预计值的40%或术后DLCO<预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险,推荐这些患者术前行运动试验测试(证据级别:1C)。
8. 对欲行肺癌手术切除者,若预计术后FEV1和DLCO乘积<1650,或者术后FEV1<预计值的30%,行标准肺切除术会增加术中死亡和心肺并发症的危险,推荐行非标准手术或非手术疗法治疗(证据级别:1C)。
9. 对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量<10 ml/(kg·min),行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。
10. 对欲行肺癌手术切除者,若最大氧摄入量<15 mL/(kg·min),且预计术后FEV1和DLCO均<预计值的40%,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。
11. 对欲行肺癌手术切除者,若运动测试表明患者两步折返<25次或行走不能超过一层楼梯,行标准肺切除术会增加手术期间死亡和心肺并发症的危险。推荐对这些患者行非标准手术及非手术疗法治疗(证据级别:1C)。
12. 对欲行肺癌手术切除者,PaCO2>45 mmHg并不是增加手术期间并发症的独立危险因素。但是,推荐这些患者行进一步生理学评估(证据级别:1C)。
13. 对欲行肺癌手术切除者,若动脉血氧饱和度<90%,行标准肺切除术会增加手术期间并发症。推荐对这些患者行进一步生理学评诂(证据级别:1C)。
14. 对于肺功能较差及伴上叶肺气肿的肺癌患者,若FEV1和DLCO>预计值的20%,推荐行肺减容手术联合肺癌切除术(证据级别:1C)。
15. 建议所有肺癌患者戒烟(证据级别:1C)。
肺癌的无创和有创分期
对于非小细胞肺癌(NSCLC)的无创性临床分期,《指南》强调了胸腔内、外接受全面且系统的无创检查对正确分期的重要性,同时评估PET检查在分期中的价值。此外,《指南》还强调纵隔的有创分期对多数患者的重要性,并推荐了一些诊断技术如纵隔镜检查、经食管超声针吸活检(EUS-NA)、经支气管针吸活检(TBNA)、经支气管超声针吸活检(EBUS-NA)及细针穿刺活检(TTNA)等。
NSCLC的无创分期
常用的无创影像学技术包括胸部CT、PET/CT等。关于NSCLC的无创临床分期,《指南》提出如下建议:
1. 对于已确诊或仍怀疑肺癌的可治疗者,应该行胸部及上腹部(包括肝脏和肾上腺)增强CT扫描(证据级别:1B)。
2. 对于CT上显示单个纵隔淋巴结增大(短轴>1 cm)且无转移性疾病证据的患者,在决定治疗原发灶之前应对纵隔行进一步评估(证据级别:1B)。
3. 对欲行治疗的临床分期为ⅠA期肺癌,可考虑行PET检查来评估纵隔及胸腔外分期(证据级别:2C)。
4. 对欲行治疗的临床分期为ⅠB~ⅢB期肺癌,处理同上3(证据级别:1B)。
5. 对FDG-PET检查结果为阳性者,在手术切除原发灶之前,应对纵隔异常淋巴结取样并行进一步评估(证据级别:1B)。
6. 对于已确诊或仍怀疑肺癌的可治疗者,胸部MRI检查不应作为纵隔分期的常规手段,但可用于怀疑上腔静脉压迫或臂丛神经转移者。根据患者的病史和症状(如体重减轻>4.54 kg、骨骼肌疼痛、头痛和极度虚弱等)、体征(淋巴结肿大>1 cm和上腔静脉综合征等)来分析和判断是否有局部和远处转移(证据级别:1B)。
8. 对于有异常临床表现者,应评估胸腔外转移灶的影像学检查(如头部CT/MRI检查,加全身PET检查或骨扫描加腹部CT检查)(证据级别:1B)。
9. 对于ⅢA期和ⅢB期患者,处理同上8,即使其临床评估为阴性(证据级别:2C)。
10. 除非有组织学证据或明确的临床及X线影像学证据提示远处转移,对影像学示远处转移表现的患者,不应被排除在可能根治性治疗的范畴之外(证据级别:1B)。
肺癌的有创纵隔淋巴结分期
对于没有远处转移的肺癌,明确纵隔淋巴结转移情况是决定治疗的关键因素,在多数情况下必须确定肺癌的有创纵隔分期:
1. 对于纵隔广泛转移者(没有远处转移),可行CT检查评估纵隔淋巴结分期,而不需行有创检查(证据级别:2C)。
2. 对于单个纵隔淋巴结增大者(没有远处转移),不管PET检查结果如何,推荐行有创检查(纵隔镜、EUS-NA、TBNA、EBUS-NA和TTNA),也可用于评估纵隔N2、N3淋巴结的状态(证据级别:1B)。
4. 对于单个纵隔淋巴结增大者(没有远处转移),EUS-NA,TBNA,EBUS-NA和TTNA结果为良性者,不管PET检查结果如何,应进一步行纵隔镜检查(证据级别:1C)。
5. 对于纵隔CT 检查正常的中央型肺癌或N1淋巴结肿大(没有远处转移),不管PET检查的结果如何,推荐行有创检查(证据级别:1C)。
6. 对于中央型肺癌或N1淋巴结肿大(没有远处转移)者,推荐行有创检查。一般建议行纵隔镜检查,但若纵隔镜检查结果为阴性,可考虑行EUS-NA或EBUS-NA检查(证据级别:2C)。
7. 对PET检查结果提示纵隔淋巴结阳性(没有远处转移),临床分期为Ⅰ期的周围型肺癌,推荐同上6(证据级别:1C)。
8. 对临床分期为Ⅰ期的周围型肺癌,若纵隔淋巴结的PET检查结果为阴性,则不需行有创纵隔淋巴结分期(证据级别:1C)。
9. 对于左上叶肺癌,现建议,若未累及其他纵隔淋巴结,行有创性纵隔淋巴结分期检查(胸腔镜检查、扩大的颈纵隔镜检查、EUS-NA或EBUS-NA)评估其分期,其中包括对肺主动脉窗淋巴结的评估(证据级别:2C)。(未完待续)