第五章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗术.doc
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第五章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗术
第一节肾肿瘤治疗术
一、根治性肾切除术
【适应证】
1.局限性肾癌，无明确远处转移者。
2.伴有肾静脉、下腔静脉瘤栓，无远处转移者。
3.肿瘤侵犯邻近器官，无远处转移，估计可彻底切除者。
4.肿瘤已有转移，但可彻底切除转移灶或拟进行生物治疗者。
【禁忌证】
1.晚期肿瘤，已有全身广泛转移。
2.肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。
3.有严重的出血性疾病。
4重要器官患有严重疾病或患者营养状况很差，难以耐受手术。
【操作方法及程序】
1.手术切除范围包括患肾、肾脂肪囊及肾周筋膜、上段输尿管、可能或已经受累的肾上腺、区域淋巴结。
2.选择切口酌情选用腰切口、腹部切口或胸腹联合切口。
3.处理肾蒂尽量先结扎患肾动脉或肾蒂，估计肾切除困难者亦可于术前48h内行肾动脉栓塞术。
4.切除肾脏尽量在肾周筋膜外分离，切断上段输尿管，保留或切除同例肾上腺，整块切除肾、肿瘤、肾脂肪囊及肾蒂淋巴组织。
5.清除淋巴结清除肾蒂残端附近的区域淋巴结。
6.处理静脉瘤栓如有肾静脉瘤栓，在瘤栓近端结扎肾静脉即可完整切除肿瘤。如瘤栓长入下腔静脉，应视瘤栓扩展范围确定手术方案。必要时应请血管外科或心血管外科专家参加手术。
【注意事项】
1.术前应明确肿瘤的临床分期，了解有无静脉瘤栓、淋巴结转移；酌情备血。
2.术前不能确定肿瘤是肾癌或肾盂癌时，术中应进行冷冻切片明确诊断，再决定手术切除范围。
3.术后给予抗生素预防感染，给予静脉输液、支持治疗，根据病理检查结果酌情给予生物治疗。
二、肾肿瘤剜除术
【适应证】
1.解剖性孤立肾(即单肾)肿瘤和功能性孤立肾(即对侧肾已因疾病功能明显减退或不全)肿瘤，剜除肿瘤后仍可留有足够肾组织维持机体代谢。
2.肾恶性肿瘤位于一极或肿瘤直径 < 3 cm，对侧肾功能受到潜在疾病影响者。
3.肾脏的良性肿瘤。
[禁忌证】
1.肾肿瘤已有淋巴结转移或远处转移。
2.肾肿瘤散在多发或剜除后肾组织保留不足者。
3.年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.显露肾脏及肾动脉酌情采用局部低温、阻断肿瘤供应区的肾动脉分支。
2.剜除肿瘤在肿瘤表面环切肾包膜及表层肾组织，再用刀柄及手指剥离、剜除肿瘤。
3.处理残腔缝合出血点及受损的肾盂肾盏，用抗癌药或蒸馏水浸泡创面，填入止血海绵、肾周脂肪等。
【注意事项】
1.术前备血、备无菌冰块(局部低温)及抗癌药。
2.术中剜除肿瘤时应在肿瘤包膜外剥离，不要剥破；恢复肾血流后立即静脉滴注甘露醇、呋塞米(速尿)
3.术后应预防感染，警惕继发性出血和尿瘘。
三、腹腔镜肾切除术
【适应证]
1.体积较小的良性肾肿瘤。
2.早期的、体积较小的恶性肾肿瘤。
【禁忌证】
1.晚期或体积较大的肾肿瘤。
2.有感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。
3.年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.行气管插管全身麻醉；患者取侧卧位(经腹膜后腔途径)。
2.建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。
3.切除肾脏。沿腰大肌分离肾脏背侧直至肾门，解剖出肾血管，用血管自动缝合切开器处理肾蒂；分离肾前面及下极，游离、切断输尿管；分离肾上极，酌情处理肾上腺；将肾脏放入标本袋，扩大切口或粉碎后取出。
4.检查有无出血或意外损伤，窥视下插入引流管，放气后拔出套管。
【注意事项】
1.术前备血、做肠道准备、留置胃管及导尿管。
2.术中始终保持视野清晰，有出血点及时处理，时刻警惕避免损伤邻近器官。
3.术后应用抗生素预防感染；24～48h可下床活动。
第二节单纯性肾囊肿治疗术
一、经皮肾囊肿穿刺术
【适应证】
1.体积中等或偏小的肾囊肿。
2.需要抽取囊液化验，以排除恶变的肾囊肿。
【禁忌证】
1.体积较大的肾囊肿。
2有明显出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.麻醉与体位行局麻，俯卧位。
2.穿刺囊腔用附有穿刺定位探头的B超仪选择穿刺点，在B超监视下将针刺入囊肿中心。
3.抽吸囊液缓慢抽出囊液，记录囊液的量及色泽，留取囊液化验。
4.注入硬化剂良性肾囊肿可注入化学硬化剂(如无水乙醇)，注入量为抽出液量的1/4，保留10～20min后抽出。
【注意事项】
1.穿刺时采用B超实时监视，避免损伤邻近器官。
2.尽量抽净囊液，以免稀释硬化剂，影响疗效。
3.疑有恶变的肾囊肿不要注入硬化剂，待确诊后行手术治疗。
4.术后应用抗生素预防感染。
二、肾囊肿去顶术
【适应证】
1.体积偏大的肾囊肿。
2复杂性肾囊肿(指伴有钙化、出血或感染)，尤其是疑有恶变的肾囊肿。
【禁忌证】
年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.显露肾囊肿经腰切口显露肾脏及囊肿。
2.切除顶部囊壁吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊壁。
3.处理囊肿切缘如切线薄而缺血，可用电刀凝固止血；如切线较厚，则用可吸收线连续锁边缝合，预防出血。
【注意事项】
1.囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活检。
2.囊肿内壁可以使用无水乙醇等药物涂抹，争取减少术后囊液分泌。
3.术后应用抗生素预防感染。
三、腹腔镜肾囊肿去顶术
【适应证】
1.体积中等或偏大的肾囊肿。
2.症状性肾囊肿。
【禁忌证】
1.有腹部感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。
2.年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.行气管插管全身麻醉，患者取侧卧位(经腹膜后腔途径)。
2.建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。
3.显露肾囊肿。打开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏及囊肿。
4切除项部囊壁。吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊
壁。将囊壁放入标本袋取出。
5.检查有无出血或意外损伤，酌情留置引流管，放气后拔出套管。
【注意事项】
1.囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活俭。
2.囊肿内壁亦可用无水乙醇等药物涂抹，减少术后囊液分泌。
3.术后应用抗生素预防感染。
第三节肾盂和输尿管上皮肿瘤治疗术
一、肾输尿管全切术
【适应证】
无明显浸润周围组织或脏器，无远处器官或广泛淋巴结转移的各期肾盂和输尿管上皮肿瘤。
【禁忌证】
1.有远处器官转移者。
2.患有其他疾病或凝血机制异常不允许手术者。
【操作方法及程序】
1.有条件者，于手术前1d做膀胱镜检查，有小肿瘤者在活俭后行电切除或激光切除，灌注膀胱肿瘤化疗药物。无肿瘤者，围患侧输尿管口做环状电切口至肌层外。留置尿管持续开放。
2.手术前1d做抗生素皮试、灌肠，按手术侧做腰腹部备皮。
3.手术日禁食。
4.患者取45°斜卧位(开放手术)，70°或90°侧卧位(腹腔镜手术)。行全身麻醉或硬膜外麻醉。
5.若末做膀胱镜，即留置导尿管，排净尿液，灌注膀胱肿瘤化疗药物50ml。
6.查对造影片无误，将病侧向上，按常规消毒皮肤，铺无菌单、巾、膜。
7.开放手术做腰切口。腹腔镜按腹腔镜操作常规进行。
8.做肾及周围淋巴结切除，游离但不切断输尿管上、中段，而后开放手术做低位马式切口，游离输尿管下段至膀胱壁段，围输尿管口做膀胱壁环形切除(若事先未做者)，将肾和全段输尿管完整取出，缝合膀胱。腹腔镜手术时游离下段输尿管，事先已做围输尿管口切口者，用钛钉夹其末端，做一小切口取出肾脏和全长输尿管，缝合膀胱。
9.经尿道留置导尿管7一10d。
【注意事项]
1.输尿管必须全段切除，避免残段发生肿瘤，难以处理。
2.必须防止输尿管液流入手术腔，取出切除的肾和输尿管后，用无菌蒸馏水浸泡手术腔3～5min。尽力避免肿瘤细胞种植。
3.术后半年至1年做膀胱镜检查。
二、保守切除术
【适应证】
输尿管癌病变段切除或局部切除，同侧复发率为25%～40%。仅适宜于全身情况差或为避免肾功能衰竭的患者。
【禁忌证】
同"肾输尿管全切术"。
【操作方法及程序】
1.基本同"肾输尿管全切术"。
2.仅游离病变部局段。
3.在无菌蒸馏水浸泡下做局段切除、吻合。
【注意事项】
手术后半年至1年做B超或MRI水成像或IVU复查。
三、内镜治疗术
(-)输尿管镜治疗术
【适应证】
适宜于
【禁忌证】
1.尿道狭窄，输尿管镜难以放入者。
2.急性尿道感染末被控制者。
【操作方法及程序】
1.患者取截石位，行硬膜外麻醉。
2.行会阴部消毒，铺盖无菌孔单。静脉输液利尿。
3.经尿道插入输尿管镜。
4.在直视下取活检。
5.插入激光光纤，切除肿瘤。术毕可放或不放双J管。
【注意事项】
1.勿损伤输尿管。若有损伤，必须立即在直视下，经输尿管境将导丝插至肾盂，退出输尿管镜，通过导丝插入双J支架管，留置 3～4周。
2.让患者记住按时拔除支架管。
3.术后半年做影像学检查和膀胱镜检查。
(二)经皮肾镜治疗术
虽然有潜在出血和肿瘤种植的可能，仍有其优点：插入较大的内镜，并可留置导管做滴注局部化疗，留置通道可反复插入内镜检查和治疗。
【适应证】
适用于低级别的、孤立的或输尿管镜无法处理的肾盂、肾盏或输尿管上段肿瘤。
【禁忌证】
1.凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正者。
2.患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1.体位、麻醉、经皮肾镜操作方法和步骤与"经皮肾镜取石术"相同。
2.通过经皮硬或软肾镜插入激光光纤，在直视下，切除肿瘤。
3.经肾镜向肾盂内缓慢注入丝裂霉素注射液20mg，防止肿瘤细胞外溢。
4.其他操作与"经皮肾镜取石术"同。
【注意事项】
1.为防止肿瘤细胞在穿刺通道内种植，术后3d引流管换成F14导尿管，灌注抗移行上皮肿瘤药。
2.术后定期做上尿路影像学检查。
第四节膀胱肿瘤治疗术
膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95%以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见。临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状。膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴。
一、经尿道膀胱肿瘤电切术
【适应证】
1.表浅性尿路上皮肿瘤(Ta和T1期)。
2.分化良好(Gl)的T2a尿路上皮肿瘤。
【禁忌证]
1.尿道狭窄，电切镜难以放入。
2.膀胱挛缩，无法充盈。
3.非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
4.凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。
5.脊柱或骨盆畸形不能平卧。
6.患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序】
1.行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
2.患者取截石位，消毒、铺巾。
3.放入电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。
4.行膀胱循环灌注，保持视野清晰。
5.伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。
6.电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。
7.对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。
8.用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检查。
9.复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。
10.保留导尿管。
【注意事项】
1.辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。
2.位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。
3.术后保留导尿管，一般3～7d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。
4.术后7d内开始行规则的膀胱内灌注化疗。
二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术
【适应证】
1.表浅性尿路上皮肿瘤(Ta和T1期)。
2.分化良好(G1)的T2a尿路上皮肿瘤。
【禁忌证】
1.尿道狭窄，操作镜难以放入。
2.膀胱挛缩，无法充盈。
3.非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。......（后略) ......
第五章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗术
第一节肾肿瘤治疗术
一、根治性肾切除术
【适应证】
1.局限性肾癌，无明确远处转移者。
2.伴有肾静脉、下腔静脉瘤栓，无远处转移者。
3.肿瘤侵犯邻近器官，无远处转移，估计可彻底切除者。
4.肿瘤已有转移，但可彻底切除转移灶或拟进行生物治疗者。
【禁忌证】
1.晚期肿瘤，已有全身广泛转移。
2.肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。
3.有严重的出血性疾病。
4重要器官患有严重疾病或患者营养状况很差，难以耐受手术。
【操作方法及程序】
1.手术切除范围包括患肾、肾脂肪囊及肾周筋膜、上段输尿管、可能或已经受累的肾上腺、区域淋巴结。
2.选择切口酌情选用腰切口、腹部切口或胸腹联合切口。
3.处理肾蒂尽量先结扎患肾动脉或肾蒂，估计肾切除困难者亦可于术前48h内行肾动脉栓塞术。
4.切除肾脏尽量在肾周筋膜外分离，切断上段输尿管，保留或切除同例肾上腺，整块切除肾、肿瘤、肾脂肪囊及肾蒂淋巴组织。
5.清除淋巴结清除肾蒂残端附近的区域淋巴结。
6.处理静脉瘤栓如有肾静脉瘤栓，在瘤栓近端结扎肾静脉即可完整切除肿瘤。如瘤栓长入下腔静脉，应视瘤栓扩展范围确定手术方案。必要时应请血管外科或心血管外科专家参加手术。
【注意事项】
1.术前应明确肿瘤的临床分期，了解有无静脉瘤栓、淋巴结转移；酌情备血。
2.术前不能确定肿瘤是肾癌或肾盂癌时，术中应进行冷冻切片明确诊断，再决定手术切除范围。
3.术后给予抗生素预防感染，给予静脉输液、支持治疗，根据病理检查结果酌情给予生物治疗。
二、肾肿瘤剜除术
【适应证】
1.解剖性孤立肾(即单肾)肿瘤和功能性孤立肾(即对侧肾已因疾病功能明显减退或不全)肿瘤，剜除肿瘤后仍可留有足够肾组织维持机体代谢。
2.肾恶性肿瘤位于一极或肿瘤直径 < 3 cm，对侧肾功能受到潜在疾病影响者。
3.肾脏的良性肿瘤。
[禁忌证】
1.肾肿瘤已有淋巴结转移或远处转移。
2.肾肿瘤散在多发或剜除后肾组织保留不足者。
3.年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.显露肾脏及肾动脉酌情采用局部低温、阻断肿瘤供应区的肾动脉分支。
2.剜除肿瘤在肿瘤表面环切肾包膜及表层肾组织，再用刀柄及手指剥离、剜除肿瘤。
3.处理残腔缝合出血点及受损的肾盂肾盏，用抗癌药或蒸馏水浸泡创面，填入止血海绵、肾周脂肪等。
【注意事项】
1.术前备血、备无菌冰块(局部低温)及抗癌药。
2.术中剜除肿瘤时应在肿瘤包膜外剥离，不要剥破；恢复肾血流后立即静脉滴注甘露醇、呋塞米(速尿)
3.术后应预防感染，警惕继发性出血和尿瘘。
三、腹腔镜肾切除术
【适应证]
1.体积较小的良性肾肿瘤。
2.早期的、体积较小的恶性肾肿瘤。
【禁忌证】
1.晚期或体积较大的肾肿瘤。
2.有感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。
3.年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.行气管插管全身麻醉；患者取侧卧位(经腹膜后腔途径)。
2.建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。
3.切除肾脏。沿腰大肌分离肾脏背侧直至肾门，解剖出肾血管，用血管自动缝合切开器处理肾蒂；分离肾前面及下极，游离、切断输尿管；分离肾上极，酌情处理肾上腺；将肾脏放入标本袋，扩大切口或粉碎后取出。
4.检查有无出血或意外损伤，窥视下插入引流管，放气后拔出套管。
【注意事项】
1.术前备血、做肠道准备、留置胃管及导尿管。
2.术中始终保持视野清晰，有出血点及时处理，时刻警惕避免损伤邻近器官。
3.术后应用抗生素预防感染；24～48h可下床活动。
第二节单纯性肾囊肿治疗术
一、经皮肾囊肿穿刺术
【适应证】
1.体积中等或偏小的肾囊肿。
2.需要抽取囊液化验，以排除恶变的肾囊肿。
【禁忌证】
1.体积较大的肾囊肿。
2有明显出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.麻醉与体位行局麻，俯卧位。
2.穿刺囊腔用附有穿刺定位探头的B超仪选择穿刺点，在B超监视下将针刺入囊肿中心。
3.抽吸囊液缓慢抽出囊液，记录囊液的量及色泽，留取囊液化验。
4.注入硬化剂良性肾囊肿可注入化学硬化剂(如无水乙醇)，注入量为抽出液量的1/4，保留10～20min后抽出。
【注意事项】
1.穿刺时采用B超实时监视，避免损伤邻近器官。
2.尽量抽净囊液，以免稀释硬化剂，影响疗效。
3.疑有恶变的肾囊肿不要注入硬化剂，待确诊后行手术治疗。
4.术后应用抗生素预防感染。
二、肾囊肿去顶术
【适应证】
1.体积偏大的肾囊肿。
2复杂性肾囊肿(指伴有钙化、出血或感染)，尤其是疑有恶变的肾囊肿。
【禁忌证】
年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.显露肾囊肿经腰切口显露肾脏及囊肿。
2.切除顶部囊壁吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊壁。
3.处理囊肿切缘如切线薄而缺血，可用电刀凝固止血；如切线较厚，则用可吸收线连续锁边缝合，预防出血。
【注意事项】
1.囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活检。
2.囊肿内壁可以使用无水乙醇等药物涂抹，争取减少术后囊液分泌。
3.术后应用抗生素预防感染。
三、腹腔镜肾囊肿去顶术
【适应证】
1.体积中等或偏大的肾囊肿。
2.症状性肾囊肿。
【禁忌证】
1.有腹部感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。
2.年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.行气管插管全身麻醉，患者取侧卧位(经腹膜后腔途径)。
2.建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。
3.显露肾囊肿。打开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏及囊肿。
4切除项部囊壁。吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊
壁。将囊壁放入标本袋取出。
5.检查有无出血或意外损伤，酌情留置引流管，放气后拔出套管。
【注意事项】
1.囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活俭。
2.囊肿内壁亦可用无水乙醇等药物涂抹，减少术后囊液分泌。
3.术后应用抗生素预防感染。
第三节肾盂和输尿管上皮肿瘤治疗术
一、肾输尿管全切术
【适应证】
无明显浸润周围组织或脏器，无远处器官或广泛淋巴结转移的各期肾盂和输尿管上皮肿瘤。
【禁忌证】
1.有远处器官转移者。
2.患有其他疾病或凝血机制异常不允许手术者。
【操作方法及程序】
1.有条件者，于手术前1d做膀胱镜检查，有小肿瘤者在活俭后行电切除或激光切除，灌注膀胱肿瘤化疗药物。无肿瘤者，围患侧输尿管口做环状电切口至肌层外。留置尿管持续开放。
2.手术前1d做抗生素皮试、灌肠，按手术侧做腰腹部备皮。
3.手术日禁食。
4.患者取45°斜卧位(开放手术)，70°或90°侧卧位(腹腔镜手术)。行全身麻醉或硬膜外麻醉。
5.若末做膀胱镜，即留置导尿管，排净尿液，灌注膀胱肿瘤化疗药物50ml。
6.查对造影片无误，将病侧向上，按常规消毒皮肤，铺无菌单、巾、膜。
7.开放手术做腰切口。腹腔镜按腹腔镜操作常规进行。
8.做肾及周围淋巴结切除，游离但不切断输尿管上、中段，而后开放手术做低位马式切口，游离输尿管下段至膀胱壁段，围输尿管口做膀胱壁环形切除(若事先未做者)，将肾和全段输尿管完整取出，缝合膀胱。腹腔镜手术时游离下段输尿管，事先已做围输尿管口切口者，用钛钉夹其末端，做一小切口取出肾脏和全长输尿管，缝合膀胱。
9.经尿道留置导尿管7一10d。
【注意事项]
1.输尿管必须全段切除，避免残段发生肿瘤，难以处理。
2.必须防止输尿管液流入手术腔，取出切除的肾和输尿管后，用无菌蒸馏水浸泡手术腔3～5min。尽力避免肿瘤细胞种植。
3.术后半年至1年做膀胱镜检查。
二、保守切除术
【适应证】
输尿管癌病变段切除或局部切除，同侧复发率为25%～40%。仅适宜于全身情况差或为避免肾功能衰竭的患者。
【禁忌证】
同"肾输尿管全切术"。
【操作方法及程序】
1.基本同"肾输尿管全切术"。
2.仅游离病变部局段。
3.在无菌蒸馏水浸泡下做局段切除、吻合。
【注意事项】
手术后半年至1年做B超或MRI水成像或IVU复查。
三、内镜治疗术
(-)输尿管镜治疗术
【适应证】
适宜于
【禁忌证】
1.尿道狭窄，输尿管镜难以放入者。
2.急性尿道感染末被控制者。
【操作方法及程序】
1.患者取截石位，行硬膜外麻醉。
2.行会阴部消毒，铺盖无菌孔单。静脉输液利尿。
3.经尿道插入输尿管镜。
4.在直视下取活检。
5.插入激光光纤，切除肿瘤。术毕可放或不放双J管。
【注意事项】
1.勿损伤输尿管。若有损伤，必须立即在直视下，经输尿管境将导丝插至肾盂，退出输尿管镜，通过导丝插入双J支架管，留置 3～4周。
2.让患者记住按时拔除支架管。
3.术后半年做影像学检查和膀胱镜检查。
(二)经皮肾镜治疗术
虽然有潜在出血和肿瘤种植的可能，仍有其优点：插入较大的内镜，并可留置导管做滴注局部化疗，留置通道可反复插入内镜检查和治疗。
【适应证】
适用于低级别的、孤立的或输尿管镜无法处理的肾盂、肾盏或输尿管上段肿瘤。
【禁忌证】
1.凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正者。
2.患有心血管系统疾病、心肺功能不全，不能耐受手术者。
【操作方法及程序】
1.体位、麻醉、经皮肾镜操作方法和步骤与"经皮肾镜取石术"相同。
2.通过经皮硬或软肾镜插入激光光纤，在直视下，切除肿瘤。
3.经肾镜向肾盂内缓慢注入丝裂霉素注射液20mg，防止肿瘤细胞外溢。
4.其他操作与"经皮肾镜取石术"同。
【注意事项】
1.为防止肿瘤细胞在穿刺通道内种植，术后3d引流管换成F14导尿管，灌注抗移行上皮肿瘤药。
2.术后定期做上尿路影像学检查。
第四节膀胱肿瘤治疗术
膀胱肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤，95%以上是尿路上皮肿瘤，腺癌、鳞癌及肉瘤少见。临床上最常见的症状是间歇发作的无痛性肉眼血尿，有时会出现严重的下尿路刺激症状。膀胱肿瘤的手术治疗有经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)、膀胱部分切除术和根治性膀胱切除术3类。临床应用时又有激光切除术和电灼术，基本属于电切范畴。
一、经尿道膀胱肿瘤电切术
【适应证】
1.表浅性尿路上皮肿瘤(Ta和T1期)。
2.分化良好(Gl)的T2a尿路上皮肿瘤。
【禁忌证]
1.尿道狭窄，电切镜难以放入。
2.膀胱挛缩，无法充盈。
3.非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。
4.凝血功能明显异常，经规范治疗后无法纠正。
5.脊柱或骨盆畸形不能平卧。
6.患有严重的心脑血管疾病。
【操作方法及程序】
1.行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。
2.患者取截石位，消毒、铺巾。
3.放入电切镜，观察膀胱颈口、三角区、双侧输尿管口，确认肿瘤的部位、数目、大小和基底情况，充分估计电切的效果。
4.行膀胱循环灌注，保持视野清晰。
5.伸入电切环从肿瘤表面开始切除，直至肿瘤基底下的肌层。
6.电凝出血点，对肿瘤基底周围的异常黏膜下血管可同时电凝。
7.对可疑的黏膜再次做活检，做冷冻切片行病理检查明确诊断，若为肿瘤，需要继续电切。
8.用冲洗器冲洗出已切除的肿瘤碎片和膀胱组织，送病理检查。
9.复查膀胱和手术区，止血彻底后，退镜。
10.保留导尿管。
【注意事项】
1.辨清输尿管口的位置，对输尿管口周围的肿瘤采用单纯电切，尽量避免电凝，防止造成输尿管口狭窄。
2.位于膀胱侧壁的肿瘤，可改用高频电凝或封闭闭孔神经，减少闭孔神经反射。
3.术后保留导尿管，一般3～7d，根据电切的范围和深度以及患者的身体状况控制时间。
4.术后7d内开始行规则的膀胱内灌注化疗。
二、经尿道膀胱肿瘤激光切除术
【适应证】
1.表浅性尿路上皮肿瘤(Ta和T1期)。
2.分化良好(G1)的T2a尿路上皮肿瘤。
【禁忌证】
1.尿道狭窄，操作镜难以放入。
2.膀胱挛缩，无法充盈。
3.非尿路上皮肿瘤，如腺癌或鳞癌。......（后略) ......
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