第五章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗术.doc
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第五章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗术
第一节 肾肿瘤治疗术
一、根治性肾切除术
【适应证】
1.局限性肾癌，无明确远处转移者。
2.伴有肾静脉、下腔静脉瘤栓，无远处转移者。
3.肿瘤侵犯邻近器官，无远处转移，估计可彻底切除者。
4.肿瘤已有转移，但可彻底切除转移灶或拟进行生物治疗者。
【禁忌证】
1.晚期肿瘤，已有全身广泛转移。
2.肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。
3.有严重的出血性疾病。
4重要器官患有严重疾病或患者营养状况很差，难以耐受手术。
【操作方法及程序】
1.手术切除范围包括患肾、肾脂肪囊及肾周筋膜、上段输尿管、可能或已经受累的肾上腺、区域淋巴结。
2.选择切口酌情选用腰切口、腹部切口或胸腹联合切口。
3.处理肾蒂尽量先结扎患肾动脉或肾蒂，估计肾切除困难者亦可于术前48h内行肾动脉栓塞术。
4.切除肾脏尽量在肾周筋膜外分离，切断上段输尿管，保留或切除同例肾上腺，整块切除肾、肿瘤、肾脂肪囊及肾蒂淋巴组织。
5.清除淋巴结清除肾蒂残端附近的区域淋巴结。
6.处理静脉瘤栓如有肾静脉瘤栓，在瘤栓近端结扎肾静脉即可完整切除肿瘤。如瘤栓长入下腔静脉，应视瘤栓扩展范围确定手术方案。必要时应请血管外科或心血管外科专家参加手术。
【注意事项】
1.术前应明确肿瘤的临床分期，了解有无静脉瘤栓、淋巴结转移；酌情备血。
2.术前不能确定肿瘤是肾癌或肾盂癌时，术中应进行冷冻切片明确诊断，再决定手术切除范围。
3.术后给予抗生素预防感染，给予静脉输液、支持治疗，根据病理检查结果酌情给予生物治疗。
二、肾肿瘤剜除术
【适应证】
1.解剖性孤立肾(即单肾)肿瘤和功能性孤立肾(即对侧肾已因疾病功能明显减退或不全)肿瘤，剜除肿瘤后仍可留有足够肾组织维持机体代谢。
2.肾恶性肿瘤位于一极或肿瘤直径 < 3 cm，对侧肾功能受到潜在疾病影响者。
3.肾脏的良性肿瘤。
[禁忌证】
1.肾肿瘤已有淋巴结转移或远处转移。
2.肾肿瘤散在多发或剜除后肾组织保留不足者。
3.年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.显露肾脏及肾动脉酌情采用局部低温、阻断肿瘤供应区的肾动脉分支。
2.剜除肿瘤在肿瘤表面环切肾包膜及表层肾组织，再用刀柄及手指剥离、剜除肿瘤。
3.处理残腔缝合出血点及受损的肾盂肾盏，用抗癌药或蒸馏水浸泡创面，填入止血海绵、肾周脂肪等。
【注意事项】
1.术前备血、备无菌冰块(局部低温)及抗癌药。
2.术中剜除肿瘤时应在肿瘤包膜外剥离，不要剥破；恢复肾血流后立即静脉滴注甘露醇、呋塞米(速尿)
3.术后应预防感染，警惕继发性出血和尿瘘。
三、腹腔镜肾切除术
【适应证]
1.体积较小的良性肾肿瘤。
2.早期的、体积较小的恶性肾肿瘤。
【禁忌证】
1.晚期或体积较大的肾肿瘤。
2.有感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。
3.年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.行气管插管全身麻醉；患者取侧卧位(经腹膜后腔途径)。
2.建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。
3.切除肾脏。沿腰大肌分离肾脏背侧直至肾门，解剖出肾血管，用血管自动缝合切开器处理肾蒂；分离肾前面及下极，游离、切断输尿管；分离肾上极，酌情处理肾上腺；将肾脏放入标本袋，扩大切口或粉碎后取出。
4.检查有无出血或意外损伤，窥视下插入引流管，放气后拔出套管。
【注意事项】
1.术前备血、做肠道准备、留置胃管及导尿管。
2.术中始终保持视野清晰，有出血点及时处理，时刻警惕避免损伤邻近器官。
3.术后应用抗生素预防感染；24～48h可下床活动。
第二节 单纯性肾囊肿治疗术
一、经皮肾囊肿穿刺术
【适应证】
1.体积中等或偏小的肾囊肿。
2.需要抽取囊液化验，以排除恶变的肾囊肿。
【禁忌证】
1.体积较大的肾囊肿。
2有明显出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.麻醉与体位行局麻，俯卧位。
2.穿刺囊腔用附有穿刺定位探头的B超仪选择穿刺点，在B超监视下将针刺入囊肿中心。
3.抽吸囊液缓慢抽出囊液，记录囊液的量及色泽，留取囊液化验。
4.注入硬化剂良性肾囊肿可注入化学硬化剂(如无水乙醇)，注入量为抽出液量的1/4，保留10～20min后抽出。
【注意事项】
1.穿刺时采用B超实时监视，避免损伤邻近器官。
2.尽量抽净囊液，以免稀释硬化剂，影响疗效。
3.疑有恶变的肾囊肿不要注入硬化剂，待确诊后行手术治疗。
4.术后应用抗生素预防感染。
二、肾囊肿去顶术
【适应证】
1.体积偏大的肾囊肿。
2复杂性肾囊肿(指伴有钙化、出血或感染)，尤其是疑有恶变的肾囊肿。
【禁忌证】
年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.显露肾囊肿经腰切口显露肾脏及囊肿。
2.切除顶部囊壁吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊壁。
3.处理囊肿切缘如切线薄而缺血，可用电刀凝固止血；如切线较厚，则用可吸收线连续锁边缝合，预防出血。
【注意事项】
1.囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活检。
2.囊肿内壁可以使用无水乙醇等药物涂抹，争取减少术后囊液分泌。
3.术后应用抗生素预防感染。
三、腹腔镜肾囊肿去顶术
【适应证】
1.体积中等或偏大的肾囊肿。
2.症状性肾囊肿。
【禁忌证】
1.有腹部感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。
2.年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.行气管插管全身麻醉，患者取侧卧位(经腹膜后腔途径)。
2.建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。
3.显露肾囊肿。打开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏及囊肿。
4切除项部囊壁。吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊
壁。将囊壁放入标本袋取出。
5.检查有无出血或意外损伤，酌情留置引流管，放气后拔出套管 ......
第五章泌尿、男生殖系统肿瘤治疗术
第一节 肾肿瘤治疗术
一、根治性肾切除术
【适应证】
1.局限性肾癌，无明确远处转移者。
2.伴有肾静脉、下腔静脉瘤栓，无远处转移者。
3.肿瘤侵犯邻近器官，无远处转移，估计可彻底切除者。
4.肿瘤已有转移，但可彻底切除转移灶或拟进行生物治疗者。
【禁忌证】
1.晚期肿瘤，已有全身广泛转移。
2.肿瘤侵犯邻近器官，手术难以切除局部肿瘤。
3.有严重的出血性疾病。
4重要器官患有严重疾病或患者营养状况很差，难以耐受手术。
【操作方法及程序】
1.手术切除范围包括患肾、肾脂肪囊及肾周筋膜、上段输尿管、可能或已经受累的肾上腺、区域淋巴结。
2.选择切口酌情选用腰切口、腹部切口或胸腹联合切口。
3.处理肾蒂尽量先结扎患肾动脉或肾蒂，估计肾切除困难者亦可于术前48h内行肾动脉栓塞术。
4.切除肾脏尽量在肾周筋膜外分离，切断上段输尿管，保留或切除同例肾上腺，整块切除肾、肿瘤、肾脂肪囊及肾蒂淋巴组织。
5.清除淋巴结清除肾蒂残端附近的区域淋巴结。
6.处理静脉瘤栓如有肾静脉瘤栓，在瘤栓近端结扎肾静脉即可完整切除肿瘤。如瘤栓长入下腔静脉，应视瘤栓扩展范围确定手术方案。必要时应请血管外科或心血管外科专家参加手术。
【注意事项】
1.术前应明确肿瘤的临床分期，了解有无静脉瘤栓、淋巴结转移；酌情备血。
2.术前不能确定肿瘤是肾癌或肾盂癌时，术中应进行冷冻切片明确诊断，再决定手术切除范围。
3.术后给予抗生素预防感染，给予静脉输液、支持治疗，根据病理检查结果酌情给予生物治疗。
二、肾肿瘤剜除术
【适应证】
1.解剖性孤立肾(即单肾)肿瘤和功能性孤立肾(即对侧肾已因疾病功能明显减退或不全)肿瘤，剜除肿瘤后仍可留有足够肾组织维持机体代谢。
2.肾恶性肿瘤位于一极或肿瘤直径 < 3 cm，对侧肾功能受到潜在疾病影响者。
3.肾脏的良性肿瘤。
[禁忌证】
1.肾肿瘤已有淋巴结转移或远处转移。
2.肾肿瘤散在多发或剜除后肾组织保留不足者。
3.年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.显露肾脏及肾动脉酌情采用局部低温、阻断肿瘤供应区的肾动脉分支。
2.剜除肿瘤在肿瘤表面环切肾包膜及表层肾组织，再用刀柄及手指剥离、剜除肿瘤。
3.处理残腔缝合出血点及受损的肾盂肾盏，用抗癌药或蒸馏水浸泡创面，填入止血海绵、肾周脂肪等。
【注意事项】
1.术前备血、备无菌冰块(局部低温)及抗癌药。
2.术中剜除肿瘤时应在肿瘤包膜外剥离，不要剥破；恢复肾血流后立即静脉滴注甘露醇、呋塞米(速尿)
3.术后应预防感染，警惕继发性出血和尿瘘。
三、腹腔镜肾切除术
【适应证]
1.体积较小的良性肾肿瘤。
2.早期的、体积较小的恶性肾肿瘤。
【禁忌证】
1.晚期或体积较大的肾肿瘤。
2.有感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。
3.年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.行气管插管全身麻醉；患者取侧卧位(经腹膜后腔途径)。
2.建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。
3.切除肾脏。沿腰大肌分离肾脏背侧直至肾门，解剖出肾血管，用血管自动缝合切开器处理肾蒂；分离肾前面及下极，游离、切断输尿管；分离肾上极，酌情处理肾上腺；将肾脏放入标本袋，扩大切口或粉碎后取出。
4.检查有无出血或意外损伤，窥视下插入引流管，放气后拔出套管。
【注意事项】
1.术前备血、做肠道准备、留置胃管及导尿管。
2.术中始终保持视野清晰，有出血点及时处理，时刻警惕避免损伤邻近器官。
3.术后应用抗生素预防感染；24～48h可下床活动。
第二节 单纯性肾囊肿治疗术
一、经皮肾囊肿穿刺术
【适应证】
1.体积中等或偏小的肾囊肿。
2.需要抽取囊液化验，以排除恶变的肾囊肿。
【禁忌证】
1.体积较大的肾囊肿。
2有明显出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.麻醉与体位行局麻，俯卧位。
2.穿刺囊腔用附有穿刺定位探头的B超仪选择穿刺点，在B超监视下将针刺入囊肿中心。
3.抽吸囊液缓慢抽出囊液，记录囊液的量及色泽，留取囊液化验。
4.注入硬化剂良性肾囊肿可注入化学硬化剂(如无水乙醇)，注入量为抽出液量的1/4，保留10～20min后抽出。
【注意事项】
1.穿刺时采用B超实时监视，避免损伤邻近器官。
2.尽量抽净囊液，以免稀释硬化剂，影响疗效。
3.疑有恶变的肾囊肿不要注入硬化剂，待确诊后行手术治疗。
4.术后应用抗生素预防感染。
二、肾囊肿去顶术
【适应证】
1.体积偏大的肾囊肿。
2复杂性肾囊肿(指伴有钙化、出血或感染)，尤其是疑有恶变的肾囊肿。
【禁忌证】
年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.显露肾囊肿经腰切口显露肾脏及囊肿。
2.切除顶部囊壁吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊壁。
3.处理囊肿切缘如切线薄而缺血，可用电刀凝固止血；如切线较厚，则用可吸收线连续锁边缝合，预防出血。
【注意事项】
1.囊肿去顶后应仔细检查囊肿内壁，如有异常，立即取活检。
2.囊肿内壁可以使用无水乙醇等药物涂抹，争取减少术后囊液分泌。
3.术后应用抗生素预防感染。
三、腹腔镜肾囊肿去顶术
【适应证】
1.体积中等或偏大的肾囊肿。
2.症状性肾囊肿。
【禁忌证】
1.有腹部感染、创伤或手术史，肾周粘连较重者。
2.年老体衰、严重贫血、营养不良、有出血倾向者。
【操作方法及程序】
1.行气管插管全身麻醉，患者取侧卧位(经腹膜后腔途径)。
2.建立腔隙与放置套管。用气腹针向腹膜后充气或戳孔以手指扩张腹膜后，再以水囊导管扩张建立腹膜后腔；在腹腔镜监视下插入2或3个器械套管。
3.显露肾囊肿。打开肾周筋膜及脂肪囊，显露肾脏及囊肿。
4切除项部囊壁。吸出囊液，距正常肾实质2mm左右剪除肾囊肿的顶部囊
壁。将囊壁放入标本袋取出。
5.检查有无出血或意外损伤，酌情留置引流管，放气后拔出套管 ......
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