腹膜透析的现状和将来－余学清.doc
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参见附件(37kb)。
腹膜透析的现状与进展
中山大学附属第一医院肾内科 余学清
一、腹膜透析的历史
PD是治疗ESRD)的重要肾替代疗法之一。20年代初,在动物实验中就发现腹膜具有透析膜的功能。1923年德国医生Ganter首次将腹透用于人体，一直到50年代腹透仍是尿毒症治疗的最后选择。60年代，Maxwell 和Boen等相继发展了瓶装透析液和简单的透析装置。70年代，Tenckhoff和Schecter发明了Tenckhoff管，1975年Popovich等首次提出了CAPD概念，1次/3-4 病人月, CAPD的开展一度又陷入低谷。1980年末和90年代，Stephen Vas确定腹膜炎诊断和治疗原则，提出'连接后冲洗'的概念， O型, Y型 ) 等技术的引入使腹膜炎发生率明显降低，同时对残余肾功能和尿素清除率重要性得到普遍重视的认识。CCPD)，NIPD), TPD) 的开展，也明显提高了腹透的方便性和改善了透析效能。60年代开展了PD疗法，70年代开展了CAPD治疗，80年代CAPD治疗在国内已具规模化，90年代以后透析液，管道技术逐渐与国际接轨，充分性、营养、超滤和溶质转运等问题逐步被重视。迄今为至, 腹透在中国的开展己取得了长足的进步。但受经济、文化背景、教育水平的影响，对腹透治疗的选择仍有误区，国际上先进的PD方法、技术尚未广泛采用，故与国际上腹透开展较好的国家比较我们仍差距明显。
二、腹膜透析的现状
目前CAPD和自动腹膜透析(Automated Peritoneal Dialysis, APD)己占了全球透析患者的15%左右, 但腹膜透析的开展地区差异很大。在ESRD患者腹膜透析治疗中，墨西哥占总透析患者的95%, 中国香港占78%, 北美占30-45%, 欧州占25-40%左右, 中国CAPD大约为10%，APD在欧美国家开展，约20-30%，但在发展中国家比例较低。随着腹膜透析技术的不断进步，透析管道系统不断更新和新型腹膜透析液的不断出现，腹膜透析患者人数不断攀新。同时腹膜炎发生明显下降, 患者的生活质量、回归社会率得到提高。
三、腹膜透析启动时机和充分性目标
健康开始 (Healthy Start) 的概念是基于尿毒素对机体功能，营养代谢的进行性损害而提出的。 椐Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)和CANUSA研究表明，肾小球滤过率(GFR)的变化与食物蛋白质摄入量(DPI)，主观整体评估(SGA)评分等营养指标呈显著相关。因为预防并发症发生比治疗并发症更加有效，因此健康开始的目的就是在营养不良等伴发症发生之前就开始预防，而不是出现营养不良等伴发症以后才治疗，这对减少透析并发症的发生和提高患者长期生存率非常有益。美国NKF-DOQI指南建议KrT/V<2.0/W; GFR<10.5ml/min，及nPNA<0.8/kg.d启动腹膜透析，当然这一指南有待于进一步的临床证实。
腹膜透析充分性是提高腹膜透析患者长期生存率、改善患者生活质量的必要条件。但是对腹膜透析所需达到的充分性目标一直有争议颇具戏剧性。一般认为尿素动力学模型和肌酐清除率是反映透析充分性的良好指标。美国NKF-DOQI 指南要求每周的溶质清除目标Kt/V>2.0/W, CrCl >60L/1.73m2.W。据CANUSA研究结果680例CAPD患者2年生存率随Kt/V, CrCl增加而上升，然而各地也报道不一。香港腹透协会报道多中心研究表明Kt/V 1.7作为溶质清除的目标对亚州人种较为合适。在加拿大蒙特利尔举办第八届国际腹膜透析大会上墨西哥腹透协会公布的ADEMEX研究结果非常具有戏剧性。ADEMEX对1000例CAPD患者进行了前瞻随机双盲研究结果发现Kt/V>2.0与Kt/V1.7-2.0二组之间二年生存率没有显著差异。当然人种、残留肾功能、体表面积、透析前营养状态、炎症、饮食、贫血治疗、营养支持对生存率均有影响，此外需要更长的随访时间来证实目标应该是多少。虽然香港的标准值得我们借鉴，但是我们中国人口众多、幅员广阔，南北方人身材、生活饮食习惯也相差较大，故此大规模的多中心、前瞻性、大规模的长期研究尤为必要。故此确立中国腹透患者透析充分性的标准是什么， Kt/V、 CrCl目标是多少，以及Kt/V、CrCl等那个是衡量透析充分的最佳指标? 个体化透析、定期调整透析方案仍很重要。
表一、 腹膜透析二年生存率(CANUSA 1996)
Kt/V 生存率% CrCl 生存率%
2.3 81% 95 86%
2.1 78% 80 81%
1.9 74% 70 78%
1.7 71% 55 72%
1.5 66% 40 65%
表二、欧美推荐的每周小分子溶质清除目标
CAPD Kt/V/W CrCl L/W/1.73m2
NKF-DOQI 1997 2.0 60 L
NKF-DOQI 2000
低或低平均转运 2.0 50 L
高或高平均转运 2.0 60 L
Canadian 指南
低或低平均转运 2.0 50 L
高或高平均转运 2.0 60 L
UK指南 1.7 50 L
四、腹膜透析与营养不良
营养不良在腹膜透析患者中非常多见，多中心研究表明腹膜透析患者营养不良的发生率为23%-73% (表三)。其原因较为复杂。常见为透析不充分、尿毒症毒素、代谢性酸中毒、慢性炎症反应、胃肠道紊乱、多种合并症与腹膜液生物不相容性和腹膜丢失营养素等。CANUSA，等多家在临床研究发现营养不良是生存率的重要独立指标，其中SGA、 血白蛋白、慢性炎症因子(C-反应蛋白、白介素-6)是预示患者生存率，死亡率的主要独立因素。瑞典Bergstrom等临床研究表明，CAPD透析患者血IL-1, IL-6, CRP 均显著升高，且这种升高与腹透病人的高死亡率显著相关。他还发现慢性炎症可导致肌肉消耗、恶心、厌食、低蛋白血症、心肌收缩力下降，导致顽固性的营养不良、和动脉粥样硬化性心血管疾病，并且多数腹膜透析患者最终均死于与慢性营养不良、慢性炎症、和动脉粥样硬化性心血管疾病的相关疾病。故Bergstrom 将之命名为MIA综合征(Malnutrition, Inflammation and Atherosclerosis ......
腹膜透析的现状与进展
中山大学附属第一医院肾内科 余学清
一、腹膜透析的历史
PD是治疗ESRD)的重要肾替代疗法之一。20年代初,在动物实验中就发现腹膜具有透析膜的功能。1923年德国医生Ganter首次将腹透用于人体，一直到50年代腹透仍是尿毒症治疗的最后选择。60年代，Maxwell 和Boen等相继发展了瓶装透析液和简单的透析装置。70年代，Tenckhoff和Schecter发明了Tenckhoff管，1975年Popovich等首次提出了CAPD概念，1次/3-4 病人月, CAPD的开展一度又陷入低谷。1980年末和90年代，Stephen Vas确定腹膜炎诊断和治疗原则，提出'连接后冲洗'的概念， O型, Y型 ) 等技术的引入使腹膜炎发生率明显降低，同时对残余肾功能和尿素清除率重要性得到普遍重视的认识。CCPD)，NIPD), TPD) 的开展，也明显提高了腹透的方便性和改善了透析效能。60年代开展了PD疗法，70年代开展了CAPD治疗，80年代CAPD治疗在国内已具规模化，90年代以后透析液，管道技术逐渐与国际接轨，充分性、营养、超滤和溶质转运等问题逐步被重视。迄今为至, 腹透在中国的开展己取得了长足的进步。但受经济、文化背景、教育水平的影响，对腹透治疗的选择仍有误区，国际上先进的PD方法、技术尚未广泛采用，故与国际上腹透开展较好的国家比较我们仍差距明显。
二、腹膜透析的现状
目前CAPD和自动腹膜透析(Automated Peritoneal Dialysis, APD)己占了全球透析患者的15%左右, 但腹膜透析的开展地区差异很大。在ESRD患者腹膜透析治疗中，墨西哥占总透析患者的95%, 中国香港占78%, 北美占30-45%, 欧州占25-40%左右, 中国CAPD大约为10%，APD在欧美国家开展，约20-30%，但在发展中国家比例较低。随着腹膜透析技术的不断进步，透析管道系统不断更新和新型腹膜透析液的不断出现，腹膜透析患者人数不断攀新。同时腹膜炎发生明显下降, 患者的生活质量、回归社会率得到提高。
三、腹膜透析启动时机和充分性目标
健康开始 (Healthy Start) 的概念是基于尿毒素对机体功能，营养代谢的进行性损害而提出的。 椐Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)和CANUSA研究表明，肾小球滤过率(GFR)的变化与食物蛋白质摄入量(DPI)，主观整体评估(SGA)评分等营养指标呈显著相关。因为预防并发症发生比治疗并发症更加有效，因此健康开始的目的就是在营养不良等伴发症发生之前就开始预防，而不是出现营养不良等伴发症以后才治疗，这对减少透析并发症的发生和提高患者长期生存率非常有益。美国NKF-DOQI指南建议KrT/V<2.0/W; GFR<10.5ml/min，及nPNA<0.8/kg.d启动腹膜透析，当然这一指南有待于进一步的临床证实。
腹膜透析充分性是提高腹膜透析患者长期生存率、改善患者生活质量的必要条件。但是对腹膜透析所需达到的充分性目标一直有争议颇具戏剧性。一般认为尿素动力学模型和肌酐清除率是反映透析充分性的良好指标。美国NKF-DOQI 指南要求每周的溶质清除目标Kt/V>2.0/W, CrCl >60L/1.73m2.W。据CANUSA研究结果680例CAPD患者2年生存率随Kt/V, CrCl增加而上升，然而各地也报道不一。香港腹透协会报道多中心研究表明Kt/V 1.7作为溶质清除的目标对亚州人种较为合适。在加拿大蒙特利尔举办第八届国际腹膜透析大会上墨西哥腹透协会公布的ADEMEX研究结果非常具有戏剧性。ADEMEX对1000例CAPD患者进行了前瞻随机双盲研究结果发现Kt/V>2.0与Kt/V1.7-2.0二组之间二年生存率没有显著差异。当然人种、残留肾功能、体表面积、透析前营养状态、炎症、饮食、贫血治疗、营养支持对生存率均有影响，此外需要更长的随访时间来证实目标应该是多少。虽然香港的标准值得我们借鉴，但是我们中国人口众多、幅员广阔，南北方人身材、生活饮食习惯也相差较大，故此大规模的多中心、前瞻性、大规模的长期研究尤为必要。故此确立中国腹透患者透析充分性的标准是什么， Kt/V、 CrCl目标是多少，以及Kt/V、CrCl等那个是衡量透析充分的最佳指标? 个体化透析、定期调整透析方案仍很重要。
表一、 腹膜透析二年生存率(CANUSA 1996)
Kt/V 生存率% CrCl 生存率%
2.3 81% 95 86%
2.1 78% 80 81%
1.9 74% 70 78%
1.7 71% 55 72%
1.5 66% 40 65%
表二、欧美推荐的每周小分子溶质清除目标
CAPD Kt/V/W CrCl L/W/1.73m2
NKF-DOQI 1997 2.0 60 L
NKF-DOQI 2000
低或低平均转运 2.0 50 L
高或高平均转运 2.0 60 L
Canadian 指南
低或低平均转运 2.0 50 L
高或高平均转运 2.0 60 L
UK指南 1.7 50 L
四、腹膜透析与营养不良
营养不良在腹膜透析患者中非常多见，多中心研究表明腹膜透析患者营养不良的发生率为23%-73% (表三)。其原因较为复杂。常见为透析不充分、尿毒症毒素、代谢性酸中毒、慢性炎症反应、胃肠道紊乱、多种合并症与腹膜液生物不相容性和腹膜丢失营养素等。CANUSA，等多家在临床研究发现营养不良是生存率的重要独立指标，其中SGA、 血白蛋白、慢性炎症因子(C-反应蛋白、白介素-6)是预示患者生存率，死亡率的主要独立因素。瑞典Bergstrom等临床研究表明，CAPD透析患者血IL-1, IL-6, CRP 均显著升高，且这种升高与腹透病人的高死亡率显著相关。他还发现慢性炎症可导致肌肉消耗、恶心、厌食、低蛋白血症、心肌收缩力下降，导致顽固性的营养不良、和动脉粥样硬化性心血管疾病，并且多数腹膜透析患者最终均死于与慢性营养不良、慢性炎症、和动脉粥样硬化性心血管疾病的相关疾病。故Bergstrom 将之命名为MIA综合征(Malnutrition, Inflammation and Atherosclerosis ......
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