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编号:11611154
普外科值班经验交流
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    参见附件(9kb)。

    1.急诊时来了一个急腹症病人,门诊诊断:急性弥漫性腹膜炎,上消化道穿孔?立位腹部平片未见膈下游离气体。门诊和病房联系。我建议先行上腹部CT检查后再收住,门诊以急性弥漫性腹膜炎,患者家庭经济不富裕,反正入院要手术为由未行CT检查直接收住入院。

    入院查体:神志清,痛苦貌,全身皮肤无黄染,腹部平坦,右侧经腹直肌见长约5cm的陈旧性手术疤痕,全腹部压痛,反跳痛伴肌卫,肠鸣音低弱。

    既往有胆囊切除术病史。

    入院积极手术准备拟行剖腹探查术,但是心理老是觉得不放心,再次和患者家属商量后行上腹部CT检查提示:急性重症胰腺炎。怕怕!!!!

    所以一般外科急腹症我常规检查血淀粉霉,若是诊断不名确,最好先行上腹部CT检查排除胰腺炎,那么剖腹探查心理就有底了!

    这是我的个人想法,仅供参考!!

    2.我想这样的专题应该多一些在此表示支持

    记得刚值夜班时有一天晚上2点来了一个病人很多人抬着,说是气腹一看片果真气腹,也没问病人就告诉家属穿孔先保守吧如不行在手术.就保守治疗早上一看额头有伤痕,忙问病史原来是外伤,忙叫主任手术.虽然家属主任均未说什么但我一直引以为戒.病史一定问清.希望大家也要小心这也是保护自己

    3.几年前 我值班时曾经历过一名危急重症,其中获得的经验教训终身难忘。患者80岁高龄,转移性右下腹痛一天,查体腹部膨隆,右上腹见肋缘下陈旧性手术疤痕,未及腹部肿块及胃肠型,右下腹麦氏点压痛、反跳痛;既往有高血压、冠心病史及胆囊切除病史。来院就诊时血常规示WBC13.9×10^9/L,N78%,Hb128g/L。急诊拟“腹痛待查:急性阑尾炎?”收住手术治疗。在急诊留观室准备从病床移至手术推车时,患者突发腹痛加重,伴大量冷汗,血压急剧下降,出现休克征象,复查血常规Hb降至70g/L。患者立即转入急诊ICU抢救,给予输血、补液抗休克治疗,同时积极寻找病因。后来证实该患者为腹主动脉瘤破裂出血并非“急性阑尾炎”。教训是极其深刻的。希望各位同仁诫之。

    3.男性,16岁,以急性上腹痛到急诊。查体:病人强迫坐位,上身前屈, 腹部平坦,无胃肠型,全腹无压痛肌紧张。血尿常规、淀粉酶均正常。诊断除外消化道穿孔,急性胰腺炎。予留急诊观察。期间病人持续性难以控制的上腹剧痛,镇痛剂无效。入院后6小时突然血压下降死亡。尸体解剖:降主动脉瘤破裂出血。教训惨痛。所以现在我遇到此类“腹痛”病人都考虑有无罕见病可能。

    4.我最近处理了一个病人,在乡医院行阑尾手术麻醉时因肺功能差不能耐受,转我科,B超检查右下腹有炎症肿块,考虑为阑尾包裹形成,行保守治疗,过程中诉腹部有时现包块,科老大嘱钡剂灌肠摄片发现肝曲处肿瘤,手术时发现为回盲部肿块套叠至肝曲,行右半结肠切除术,病理为回盲部炎症,如来时就冒然再行阑尾手术,则必然使自己难受.记得导师的话:急症慢症化,复杂简单化.只要掌握好度,真是至理.

    5.我记得第一次值班时在凌晨两点钟来了个右腹痛的病人,急诊科医生诊断为“急性阑尾炎”,而且他打电话给我说诊断没问题,比较典型,让我叫上级医生准备手术。由于是第一次值班,所以我比较谨慎,详细询问病史后我感觉很像泌尿系结石,所以给患者做了个超身检查,果然如我所想!^_^对症处理后病人康复!还得到了分管外科的院长表扬(第二天正好院长查房)!很有成就感!^_^今年考上山大的研究生,院长离别是还对我说医院失去一位人才!很受感动!^_^所以向往值班的感觉!

    6.病人,女,63岁,消瘦,腹痛3天,加重2天,诊断弥漫性腹膜炎,上消化道急性穿孔,B超提示胆囊结石,胆囊炎,急诊行穿孔修补术,胆囊切除术,术后第二天,查血糖,38MMOL/L,天哪,追问病史,有多吃、多饮、消瘦史,但一直没到医院看过病。现在,病人出现贫血、低蛋白,切口裂开,绿脓杆菌感染,全身浮肿,胸腔积液、腹腔积液。

    向病人下病危通知,病人意见很大,花了不少钱,我们只好硬着头皮继续治疗。

    教训:急诊手术,最好检查一下血糖,作到心中有数,术前就将其作为谈话内容向病人交代,避免术后被动。

    目前病人预后如何,尚不好确定。B超提示,双肾轮廓明显饱满,恐怕下去会并发肾脓肿。

    7.男性,22岁,以急性上腹痛到急诊。查体:病人腹部平坦,无胃肠型,上腹剑突下压痛,无肌紧张、反跳痛。血尿常规、淀粉酶均正常。门诊腹部透视提示膈下游离气体,门诊断:消化道穿孔收入。入院后经过详细查体,患者既往无消化道溃疡病势,一年前胃镜检查为浅表性胃炎,认为可排除消化道穿孔,然后照腹部平片提示无异常,因此排除消化道溃疡。经抗感染、对症处理,病情缓解。

    现在做医生真的很难,常常有假象来迷惑,所以千万不要轻易上当。

    8.女,44岁,上腹痛来的。考虑空腹穿孔?结果一查心电图是心梗。后怕啊要是死在我们外科就麻烦大了。

    女,78岁了。以弥漫性膜腹炎来,当时查腹透报膈下有游离气体。考虑消化道穿孔。给开腹探查术。结果术中证实为子宫穿孔。

    女,16岁。下腹痛,结果查出是处女膜闭锁。B超报:宫腔及阴道大量积血。

    9.女,23岁,结婚2月余,突发腹痛4小时入院,痛难忍,当时查体有腹膜刺激症,临床上考虑是急腹证。其它查完可除外消化道穿孔,结石症,胰腺炎,阑尾炎等。结果B超报:巨大肾积水。右肾大小约26*17*16CM。我是第一次见到这么大的肾。最后考虑先天性发育畸形,巨大肾积水,肾衰。

    10.男性,81岁,转移性右下腹痛2天入院,很典型的阑尾炎病史,血象升高,右下腹麦氏点压痛、反跳痛明显,排除相关鉴别诊断之后,急诊行阑尾切除术,术中见阑尾轻度充血水肿,探查见盲肠内有一肿块,性质不祥,考虑患者一般情况较差,内科合并症较多,行阑尾切除术,术后再行相关检查以明确。

    最近病房接二连三的有这样的病人,老年,阑尾炎收治,术中见阑尾轻度充血水肿(术后病理大多为单纯型阑尾炎),探查见盲肠或升结肠可及病变,大多为恶性肿瘤引起。

    11.入院时常规查血糖真的是很 有必要!

    我前几天收治的一例患者

    女 41岁 ,主诉:右足皮肤溃烂伴1周余

    现病史:患者大约于一周前穿新皮鞋时,右足起水泡,后自己挑破后出现右足第一足趾附近皮肤可以一约5*3CM的溃烂,中间呈发黑坏疽,表面尙干燥,在门诊予其抗感染以及局部换药治疗未见明显好转,后门诊以“右足皮肤溃疡”收入

    既往无高血压,糖尿病,心脏病病史,无手术外伤药物过敏史,有类似表现多年,平素一点皮肤摖乱引起小的皮肤擦伤即经久不愈。

    查体:右足第一足趾附近皮肤可以一约5*3CM的溃烂,中间呈发黑坏疽,表面尙干燥。

    门诊未作任何检查

    患者来了以后,我就比较怀疑其是糖尿病引起的这种表现,但仔细询問患者并无多饮多食多尿及体重下降明显等表现,而且門医生是一从位老医生也认为是溃疡!但我还是第二天早晨查了一个空腹血糖!20mmil/l我当时吓了一跳,想这要是按皮肤溃疡治不完了,后来监测血糖最高达29mmol/l,请内分泌科会诊转过去了,要是保不住的话可能还是要回来截肢。

    所以我总结了一句话就是多作检查是没错的! ......

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