成人斯蒂尔病的诊断和治疗.doc
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参见附件(48KB)。
成人斯蒂尔病的诊断和治疗
成人斯蒂尔病(Addult onset Still's disease，AOSD)一组病因和发病机制不明，临床以高热、一过性皮疹、关节炎(痛)和白细胞升高为主要表现的综合征，严重者可伴有系统损害。本病曾称为"变应性亚败血症"。1987年国际上统一采用成人斯蒂尔病。
一、 流行病学
发病年龄14-83岁，16-35岁青壮年多发，男女基本相等。病程2个月-14年。发病率：法国：0.16/10万，日本：0.22/10万，0.34/10万。患病率：日本男女分别为：日本：0.73/10万，1.47/10万。过敏史占23%。
二、病因和发病机制：不明
感染：无特异，与链球菌风疹腮腺炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、乙肝、丙肝等有关。
遗传：HLA-B8、Bw35、B44、DR4、DR5、DR7与本病有关。
免疫异常：血清中TNF-a、IL-1、IL-2、SIL-2、IL-6、补体低、CIC小、抗心磷脂抗体+。
三、病理:无特异性，诊断价值不大。
滑膜-非特异性滑膜炎。
淋巴结-炎症。
肝活检-门脉区炎细胞浸润、间质性肝炎、局灶性肝炎样坏死或淀粉样变。
肾-肾基底膜增厚、肾小管萎缩和间质炎细胞浸润。
四、临床表现：
(一) 发热：见于98%-100%的患者，是最常见、最早见的症状，以弛张热多见，约半数热前畏寒，可持续数天至数年，反复发作，抗菌素无效，激素或非甾体抗炎药有效。多数患者虽长期发热，但自觉情况良好，无明显中毒症状。
(二) 皮疹：见于85%以上的患者，红色压之褪色，有时轻度瘙痒，易与药疹混淆，多昼隐夜现，有koebner现象，消退后不留痕迹，少数遗有色素沉着。
(三) 关节和肌肉症状：关节痛和关节炎发生率87%-98%，1/3仅表现关节痛。关节肿胀发热功能障碍者占2/3，多累及膝和腕。肌肉疼痛约占80%，发热时多伴肌肉酸痛，多无肌酶升高。
(四) 咽痛：见于50%的患者，发热时伴咽痛者占64%、多在早期出现，做咽拭子培养阴性，抗菌素无效。
(五) 淋巴结肿大：见于44%-81%的患者，早期可有全身淋巴结肿大，活检多为反应性增生。
(六) 肝脾大：肝大见于33%-39%的患者，脾大见于50%-95%的患者，3/4患者有肝功异常。
(七) 其他临床表现：胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。肾、中枢神经异常及周围神经损害。
五、实验室检查：
1、 血常规和骨髓检查：
白细胞和中性粒细胞升高：一般(10～20)×109/L、最高达50×109/L。
贫血：90%-100%多为低色素性贫血。
50%血小板增高。
骨髓像易见到中毒颗粒，易被报告为感染性骨髓像。骨髓培养阴性。
2、 血清铁蛋白升高：与疾病活动正相关，见于80%以上，可作为本病的参考点，其敏感性特异性分别为74.8%和83.2%。
3、 血沉增快、CRP升高。
4、 免疫球蛋白可增高。
5、 滑液呈炎性改变。
6、 血培养阴性。
六、影像学：无感染征象。
七、诊断和鉴别诊断：
日本成人斯蒂尔病研究委员会制定的标准：
主要条件：发热≥39℃，并持续一周以上；
关节痛持续2周以上；
典型皮疹；
白细胞增高≥10×109/L，包括中性粒细胞≥0.80
次要条件：咽痛；
淋巴结肿大和/或脾肿大；
成人斯蒂尔病的临床表现
临床特点阳性患者数/患者总数阳性百分率%女性 145/283 51幼年发病(≤15岁)38/236 1616-35岁发病178/233 76关节痛282/283 100关节炎249/265 94发热≥39℃ 258/26697<39℃54/62 87咽痛57/6292斯蒂尔皮疹248/281 88肌痛52/62 84体重下降≥10%41/54 76淋巴结病 167/264 63脾大138/265 52腹痛30/62 48肝大108/258 42浆膜炎79/259 31胸膜炎61/21329心包炎75/254 30肺炎
脱发 17/62
15/62 27
24
成人斯蒂尔病的实验室所见
化验项目阳性患者数/患者总数阳性百分率%血沉增快265/267 99CRP(正常<1mg/dl)
1～20
11/16
69>20
WBC(×109/L)
≥10
≥15
≥18
中性粒细胞≥80%
血红蛋白<100g/L
血小板≥400×109/L
血浆白蛋白(g/L)
<35
<30
肝脏酶谱升高
高铁蛋白血症
>正常5倍
>正常60倍
补体C3升高
抗核抗体阴性
类风湿因子阴性5/16
228/248
50/62
34/61
55/62
159/233
37/60
143/177
44/104
169/232
38/44
31/42
4/10
76/105
256/278
259/280 31
92
81
56
88
68
62
81
42
73
86
74
40
72
92
93
肝功能异常；
类风湿因子和抗核抗体阴性；
排除：
感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症)；
恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤，白血病)；
风湿病(尤其是多动脉炎，伴有关节外征象的风湿性血管炎)。
具有以上主要和次要条件的5项或5项以上标准，其中应有至少2项主要标准，并排除上述所列疾病者，可确立诊断。
Cush标准：
必备条件发热≥39℃；
关节痛或关节炎；
类风湿因子<1：80；
抗核抗体<1：100。
另备下列任何两项 血白细胞≥15×109/L；
皮疹；
胸膜炎或心包炎；
肝大或脾大或淋巴结肿大。
Calabro标准：
无其他原因的高峰热(39℃或更高)，每日1-2个高峰；
关节炎或关节痛或肌痛；
抗核抗体和类风湿因子阴性；
本条中至少具有以下2项：类风湿皮疹，全身性淋巴结病，肝肿大，脾肿大，一种心肺表现(胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎)及中性粒细胞增高排除其他原因的高热、皮疹、关节炎或关节痛。
鉴别诊断
感染性疾病
恶性肿瘤
系统性红斑狼疮
类风湿关节炎
风湿热
八、治疗：
1、非甾体抗炎药：首选，对于风湿病发热，关节症状轻微，无脏器病变时可单用。病情缓解后继续使用1-3个月，再逐渐减量，服1周至10天查1次，如正常以后每月查一次，尼美舒利、扶他林、消炎痛栓等。
2、糖皮质激素：是治疗本病的重要药物，对单用非甾体抗炎药无效或严重不良反应，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害，病情较重者应使用糖皮质激素，常用泼尼松0.5-1mg/kg.d，有的需要1-2mg/kg.d一般1～7天见效，病情稳定1个月后逐渐减量，以后最小有效剂量维持，病程大于6个月，在减量过程中，如出现发热且持续时间达1周，除外其他原因考虑复发，加大剂量。
3、DMARDS：病情较轻者，如发热、乏力、皮疹、浆膜炎等可用羟氯喹，关节病变明显者，可首选MTX、硫唑嘌呤、CTX，环孢素、雷公藤、可用于病情较顽固者。定期查血常规、血沉、CRP、肝肾功能、铁蛋白。
4.其他本病发病急，高热，病情重，酷似多重细菌感染，在未排除严重细菌感染前，发病初经验性用抗菌素，积极寻找感染灶并做相关检查，用5-7天，无效而又未找到感染灶者，易及时停抗生素，有条件者可用骁悉，也可用丙球。
九、预后：多数预后良好，但复发率较高，1/2-1/3可完全缓解，1/5患者1年内缓解，不再复发。1/3持续活动，1/5可复发。病死率在4%左右，(死亡原因包括败血症、结核病、腹膜炎、急性肝功能衰竭、淀粉变性和DIC)，近年来认为近半数表现为慢性关节炎，约18%发展至严重的关节狭窄或强直，甚至关节置换。
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成人斯蒂尔病的诊断和治疗
成人斯蒂尔病(Addult onset Still's disease，AOSD)一组病因和发病机制不明，临床以高热、一过性皮疹、关节炎(痛)和白细胞升高为主要表现的综合征，严重者可伴有系统损害。本病曾称为"变应性亚败血症"。1987年国际上统一采用成人斯蒂尔病。
一、 流行病学
发病年龄14-83岁，16-35岁青壮年多发，男女基本相等。病程2个月-14年。发病率：法国：0.16/10万，日本：0.22/10万，0.34/10万。患病率：日本男女分别为：日本：0.73/10万，1.47/10万。过敏史占23%。
二、病因和发病机制：不明
感染：无特异，与链球菌风疹腮腺炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、乙肝、丙肝等有关。
遗传：HLA-B8、Bw35、B44、DR4、DR5、DR7与本病有关。
免疫异常：血清中TNF-a、IL-1、IL-2、SIL-2、IL-6、补体低、CIC小、抗心磷脂抗体+。
三、病理:无特异性，诊断价值不大。
滑膜-非特异性滑膜炎。
淋巴结-炎症。
肝活检-门脉区炎细胞浸润、间质性肝炎、局灶性肝炎样坏死或淀粉样变。
肾-肾基底膜增厚、肾小管萎缩和间质炎细胞浸润。
四、临床表现：
(一) 发热：见于98%-100%的患者，是最常见、最早见的症状，以弛张热多见，约半数热前畏寒，可持续数天至数年，反复发作，抗菌素无效，激素或非甾体抗炎药有效。多数患者虽长期发热，但自觉情况良好，无明显中毒症状。
(二) 皮疹：见于85%以上的患者，红色压之褪色，有时轻度瘙痒，易与药疹混淆，多昼隐夜现，有koebner现象，消退后不留痕迹，少数遗有色素沉着。
(三) 关节和肌肉症状：关节痛和关节炎发生率87%-98%，1/3仅表现关节痛。关节肿胀发热功能障碍者占2/3，多累及膝和腕。肌肉疼痛约占80%，发热时多伴肌肉酸痛，多无肌酶升高。
(四) 咽痛：见于50%的患者，发热时伴咽痛者占64%、多在早期出现，做咽拭子培养阴性，抗菌素无效。
(五) 淋巴结肿大：见于44%-81%的患者，早期可有全身淋巴结肿大，活检多为反应性增生。
(六) 肝脾大：肝大见于33%-39%的患者，脾大见于50%-95%的患者，3/4患者有肝功异常。
(七) 其他临床表现：胸膜炎、心包积液、心肌炎、肺炎。肾、中枢神经异常及周围神经损害。
五、实验室检查：
1、 血常规和骨髓检查：
白细胞和中性粒细胞升高：一般(10～20)×109/L、最高达50×109/L。
贫血：90%-100%多为低色素性贫血。
50%血小板增高。
骨髓像易见到中毒颗粒，易被报告为感染性骨髓像。骨髓培养阴性。
2、 血清铁蛋白升高：与疾病活动正相关，见于80%以上，可作为本病的参考点，其敏感性特异性分别为74.8%和83.2%。
3、 血沉增快、CRP升高。
4、 免疫球蛋白可增高。
5、 滑液呈炎性改变。
6、 血培养阴性。
六、影像学：无感染征象。
七、诊断和鉴别诊断：
日本成人斯蒂尔病研究委员会制定的标准：
主要条件：发热≥39℃，并持续一周以上；
关节痛持续2周以上；
典型皮疹；
白细胞增高≥10×109/L，包括中性粒细胞≥0.80
次要条件：咽痛；
淋巴结肿大和/或脾肿大；
成人斯蒂尔病的临床表现
临床特点阳性患者数/患者总数阳性百分率%女性 145/283 51幼年发病(≤15岁)38/236 1616-35岁发病178/233 76关节痛282/283 100关节炎249/265 94发热≥39℃ 258/26697<39℃54/62 87咽痛57/6292斯蒂尔皮疹248/281 88肌痛52/62 84体重下降≥10%41/54 76淋巴结病 167/264 63脾大138/265 52腹痛30/62 48肝大108/258 42浆膜炎79/259 31胸膜炎61/21329心包炎75/254 30肺炎
脱发 17/62
15/62 27
24
成人斯蒂尔病的实验室所见
化验项目阳性患者数/患者总数阳性百分率%血沉增快265/267 99CRP(正常<1mg/dl)
1～20
11/16
69>20
WBC(×109/L)
≥10
≥15
≥18
中性粒细胞≥80%
血红蛋白<100g/L
血小板≥400×109/L
血浆白蛋白(g/L)
<35
<30
肝脏酶谱升高
高铁蛋白血症
>正常5倍
>正常60倍
补体C3升高
抗核抗体阴性
类风湿因子阴性5/16
228/248
50/62
34/61
55/62
159/233
37/60
143/177
44/104
169/232
38/44
31/42
4/10
76/105
256/278
259/280 31
92
81
56
88
68
62
81
42
73
86
74
40
72
92
93
肝功能异常；
类风湿因子和抗核抗体阴性；
排除：
感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症)；
恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤，白血病)；
风湿病(尤其是多动脉炎，伴有关节外征象的风湿性血管炎)。
具有以上主要和次要条件的5项或5项以上标准，其中应有至少2项主要标准，并排除上述所列疾病者，可确立诊断。
Cush标准：
必备条件发热≥39℃；
关节痛或关节炎；
类风湿因子<1：80；
抗核抗体<1：100。
另备下列任何两项 血白细胞≥15×109/L；
皮疹；
胸膜炎或心包炎；
肝大或脾大或淋巴结肿大。
Calabro标准：
无其他原因的高峰热(39℃或更高)，每日1-2个高峰；
关节炎或关节痛或肌痛；
抗核抗体和类风湿因子阴性；
本条中至少具有以下2项：类风湿皮疹，全身性淋巴结病，肝肿大，脾肿大，一种心肺表现(胸膜炎、肺炎、心包炎、心肌炎)及中性粒细胞增高排除其他原因的高热、皮疹、关节炎或关节痛。
鉴别诊断
感染性疾病
恶性肿瘤
系统性红斑狼疮
类风湿关节炎
风湿热
八、治疗：
1、非甾体抗炎药：首选，对于风湿病发热，关节症状轻微，无脏器病变时可单用。病情缓解后继续使用1-3个月，再逐渐减量，服1周至10天查1次，如正常以后每月查一次，尼美舒利、扶他林、消炎痛栓等。
2、糖皮质激素：是治疗本病的重要药物，对单用非甾体抗炎药无效或严重不良反应，症状控制不好，或减量复发者，或有系统损害，病情较重者应使用糖皮质激素，常用泼尼松0.5-1mg/kg.d，有的需要1-2mg/kg.d一般1～7天见效，病情稳定1个月后逐渐减量，以后最小有效剂量维持，病程大于6个月，在减量过程中，如出现发热且持续时间达1周，除外其他原因考虑复发，加大剂量。
3、DMARDS：病情较轻者，如发热、乏力、皮疹、浆膜炎等可用羟氯喹，关节病变明显者，可首选MTX、硫唑嘌呤、CTX，环孢素、雷公藤、可用于病情较顽固者。定期查血常规、血沉、CRP、肝肾功能、铁蛋白。
4.其他本病发病急，高热，病情重，酷似多重细菌感染，在未排除严重细菌感染前，发病初经验性用抗菌素，积极寻找感染灶并做相关检查，用5-7天，无效而又未找到感染灶者，易及时停抗生素，有条件者可用骁悉，也可用丙球。
九、预后：多数预后良好，但复发率较高，1/2-1/3可完全缓解，1/5患者1年内缓解，不再复发。1/3持续活动，1/5可复发。病死率在4%左右，(死亡原因包括败血症、结核病、腹膜炎、急性肝功能衰竭、淀粉变性和DIC)，近年来认为近半数表现为慢性关节炎，约18%发展至严重的关节狭窄或强直，甚至关节置换。
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