《方劑心得十講》~第01讲 临床运用方剂需要注意的问题.doc

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    《方剂心得十讲》

    焦树德着

    第01讲 临床运用方剂需要注意的问题

    前人的方剂，皆为医学理论精华和临床宝贵经验密切结合融汇集积而成,是留给后人的宝贵财富，我们必须很好地继承与发扬。前人的许多方剂，组织严谨，配伍巧妙，直到今天，依法使用，仍有良效，成为临床上经常应用的方剂。但是，我们在使用这些方剂时，也应注意到古今生活不同，社会环境不同，人的禀赋、饮食、居住、病因等也均有不同：所以，我们在临床上运用前人的方剂时，既要学习与掌握前人关于方剂的法度规矩、严谨的组方理论和宝贵的临床经验，又要注意运用中医理论按照辨证论治的方法，结合具体情况，对前人的方剂进行加减化裁而灵活运用，才能使方证合宜，提高疗效。虽然我们强调对方剂一定要灵活运用，但是也不能灵活得无法无度，随便拼凑，有药无方，头痛医头，脚痛医脚。故提出以下应注意的一些问题，与大家共勉。

    1、密切结合辩证论治

    用中医理论指导方剂的临床运用中国医药学几千年来逐步形成了"辨证论治"的独特医疗体系，使这门既能发挥保健长寿作用又具临床治疗效果的医学科学，达到了医疗艺术的境地，对中华民族的繁衍昌盛起了重要的作用。辩证论治的具体内容，包括理、法、方、药等几个方面。理、法、方、药是密切联系在一起的，"理"贯穿在法、方、药之中，不能截然分开。 "理"就是中医理论，也就是说中医治病要用中医理论指导，其中的 "方"，就是指方剂的运用而言。方剂俗称"药方"，药方是用"药"组成的，可见方、药是辩证论治的重要组成部分。组成药方要符合"法"(治疗法则)的要求，"法"的确立，是在运用中医"理"论对疾病进行辩证，辨认出疾病的证候并找出主证后而确定的。所以说理、法、方、药是密切联系的。

    "方"、"药"既然是辨证论治的重要组成部分，所以在临证时，要密切结合辩证，在中医药理论指导下灵活运用方剂，例如对病人经过辩证，确认患者证属外感病风寒束表证，治疗法则确定用辛温解表(发汗)法，这时要根据"法"去选"方"，选方也要根据具体情况，因人、因地、因时灵活掌握。上证病人，如果是在我国北方，病人又是北方人，那就可以据法选用麻黄汤(麻黄、杏仁、炙甘草、生姜、桂枝、大枣)或入参败毒散(羌活、独活、前胡、柴胡、人参、茯苓、桔梗、枳壳、川芎、生姜、薄荷、甘草)之类的方剂；如病人是在我国南方，病人又是南方人，那就要选用香苏饮(苏叶、香附、陈皮、甘草、生姜、葱须)或连须葱白汤(连须葱白、生姜或加葛很)之类的方剂；如病人是我国中原地带者，则可选用神术散(苍术、防风、甘草、生姜、葱白、羌活)之类的药方。可见，虽然治法都是辛温解表，但选方却有了种种不同，再进一步言之，如南方人在北方患了外感病风寒束表证，虽然也可采用辛温解表法，但不宜用麻黄汤之类的大力辛温发汗方，只可用香苏饮加荆芥、防风、豆鼓之类药方，并且不可重用防风等辛温药。这是因为南方人体质柔健，皮肤细嫩，肌腠容易疏解，不同于北方人的体质矫壮，皮肤致密，肌腠不易疏解，非大力辛温发散药不能解表之故。反之，北方人在南方患风寒束表证，也要适当照顾当地气候温和，也可选用香苏饮加荆芥、防风、羌活之类随证出入。另外，对虽是北方人但已久居南方，或南方人已久居北方，以及少数民族地区，生活习惯和饮食居住特点不同，以及春夏秋冬季节气候不同等等，都要在选方时加以考虑，灵活掌握，不可千篇一律，另外，对病情轻重、转化传变等诸方面，在选方时亦应加以注意，总之，临床运用方剂时，要注意符合辩证论治的要求，并且要用中医药理论指导之，适当加减方剂中的药物或用量。

    2、以"法"统"方"，"方"中有"法"

    《黄帝内经》中论述了许多关于治病的大法(亦称治则)，使医家对疾病的治疗，有法可依，有规律可循。它指出气有多少，病有盛衰，治有缓急，方有大小，有正治、反治，有"反佐以取之"，以及上取、下取、内取、外取、病在上取之下、病在下取之上、病在中傍取之等多种治病大法。例如"寒者热之，热者寒之，温者清之，清者温之，散者收之，抑者散之，燥者润之，急者缓之，坚者耎(软)之，脆者坚之，衰者补之，强者泻之，各安其气，必清必静，则病气衰去，归其所宗，此治之大体也"。(《素问?至真要大论》)又如："微者逆之，甚者从之，坚者削之，客者除之，劳者温之，结者散之，留者攻之，燥者濡之，......损者温之，逸者行之，惊者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，开之发之，适事为故。"(《素问?至真要大论》)再如："因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之。形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者因而越之，其下者引而竭之。"(《素问?阴阳应象大论》)等等。张仲景先师在《伤寒杂病论》中，论病、辨证、立法、选方，随证加减，依法变化，有法有方，选药精当，具体体现了《内经》治病大法的精神，开用"方药"治病的先河，垂法于万世。后世医家把治疗法则又归纳为汗、吐、下、和、温、清、补、消等八大法则。经过历代医家的临床运用和研究发挥，又在这八大法则基础上，结合《内经》治病大法的精神，创制出许多更具体的治法，例如汗法中有辛温发汗法、辛凉发汗法、滋阴发汗法等；下法中有急下存阴法、增液承气法、养血润下法等；温法中有温中健脾法、温肾助阳法、温阳化气法等；补法中又分出峻补、缓补、温补、凉补、补心、补肾、补脾、补肺法等等，此不详举。还可把八法中的各法互相交叉配合，则可以说治病方法变化无穷。所以前人曾说"病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人。""八法之中百法备焉。"我们要时时把这些治法精神运用在辨证论治过程中。一般说，在临诊时运用中

    医理论，确定主证完成"辨证"以后，就要进行"论治"。论治首先是"立法"(确定用何种治法)，把治"法"确定以后，就要根据"法"去选方、用药。前人把这种方法称做"以法统方"，意思是说要根据治"法"的要求去选用方剂及加减药物。例如立"法"是辛凉解表，那么可选桑菊饮或银翘散方去随证加减。如果疾病处在初起阶段，头痛、发热、口渴、脉数、温热之邪居于卫分尚浅，则可用桑菊饮加减；如果病邪虽然仍在卫分，但病人出现咳嗽、口渴、咽喉微痛等邪盛的症状，则可用银翘散加减。如果立"法"是急下存阴，则可选用大承气汤加减。如果立"法"是清泻心胃火热，佐以解毒，则可选用凉膈散加减。总之，要根据立法去选方。当然，方剂中的药物加减变化，也要体现出"法"中的要求，更好地反应出治法的内容，以提高疗效。前人称此为"方中有法"。例如：当选用大承气汤急下存阴时，若看到病人年岁已老，平时体弱，就可以把方中的芒硝去掉，改为元明粉，这样既能达到泻下的目的，又比较平稳不伤正气。再如用凉膈散加减时，考虑到立法中还有"佐以解毒"(因凉膈散证多有口舌生疮等)，所以就可以再加银花、蒲公英等，以加强解毒，更好地满足法的要求，提高疗效。至于补有峻补、缓补、凉补、温补，泻有急下、缓下以没攻补兼施等等治法，均有相应的方剂可供选用。

    以上仅举了几个简单例子，以说明"以法统方、方中有法"的精神。我们在临床辨证论治时，一定要理、法、方、药一致，选用方剂要根据治法的要求。

    3.运用前人成方要随证加减，灵活变化

    在临床上运用前人的方剂时，还应根据具体证情随证加减，灵活变化。有人主张方不在多，贵乎加减得法 ......

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