干燥综合征.doc
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参见附件(36kb)。
干燥综合征指南
〖概述〗
干燥综合征(Sjogren's syndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。
本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病(CTD)的干燥综合征。后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎等的干燥综合征。本指南主要叙述原发性干燥综合征。
原发性干燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3%~0.7%，在老年人群中患病率为3%~4%。本病女性多见，男女比为1：9~20。发病年龄多在40岁～50岁。也见于儿童。
〖临床表现〗
本病起病多隐匿，大多数病人很难说出明确起病时间。临床表现多样。病情轻重差异较大。
1. 局部表现
(1) 口干燥症：因唾腺病变，使唾液粘蛋白缺少而引起的下述常见症状：①有70%～80%病人诉有口干，但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。②猖獗性龋齿，约50%的病人出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。是本病的特征之一。③成人腮腺炎，50%病人表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为舌痛、舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔粘膜出现溃疡或继发感染。
(2) 干燥性角结膜炎 此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。
(3) 其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。
2、 系统表现
除口眼干燥表现外病人还可出现全身症状如乏力、低热等。约有2/3病人出现系统损害。
(1) 皮肤
皮肤病变的病理基础为局部血管炎。有下列表现①过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。②结节红斑较为少见。③雷诺现象 多不严重，不引起指端溃疡或相应组织萎缩。
(2) 骨骼肌肉
关节痛较为常见。仅小部分表现有关节肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构的破坏非本病的特点。肌炎见于约5%的病人。
(3) 肾
国内报道约有30%～50%病人有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒病人。通过氯化铵负荷试验可以看到约50%病人有亚临床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分病人出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。
(4) 肺
大部分病人无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺X片上并不明显只有高分辨肺CT方能发现。另有小部分病人出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。
(5) 消化系统
胃肠道可以因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。肝脏损害见约20%的病人，临床谱从黄疸至无临床症状而有肝功能损害不等。肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润，界板破坏等改变为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。
(6) 神经
累及神经系统的发生率约为5%。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。
(7) 血液系统
本病可出现白细胞减少或/和血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病出现淋巴肿瘤，国外报道中约44倍高于正常人群。国内的原发性干燥综合征病人有出现血管免疫母淋巴结病(伴巨球蛋白血症)、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤。
〖诊断要点〗
1. 症状及体征
(1) 口腔症状
① 持续3月以上每日感到口干，需频频饮水，半夜起床饮水等；
② 成人期后有腮腺反复或持续性肿大；
③ 吞咽干性食物有困难，必须用水辅助；
④ 有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染；
(2) 眼部症状
① 持续3月以上的每日不能忍受的眼干；
② 感到反复的"砂子"吹进眼内的感觉或磨砂感；
③ 每日需用人工泪液3次或3次以上；
(3) 其它有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状。
2. 辅助检查
(1) 眼部
① Schirmer(滤纸)试验(+)，即≤5mm/5分(正常人为>5mm/5分)；
② 角膜染色(+)，双眼各自的染点>10个；
③ 泪膜破碎时间(+)，即≤10秒(正常人>10秒)；
(2) 口腔
① 唾液流率(+)，即15分钟内只收集到自然流出唾液≤1.5ml(正常人>1.5ml)；
②腮腺造影(+)，即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影；
④ 唾液腺核素检查(+)，即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差；
⑤ 唇腺活检组织学检查(+)，即在4mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为一个灶，凡示有淋巴细胞灶≥1者为(+)。
(3) 尿PH多次>6则有必要进一步检查肾小管酸中毒。
(4) 周围血检测可以发现血小板低下，或偶有的溶血性贫血
(5) 血清免疫学检查
① 抗SSA抗体 是本病中最常见的自身抗体，见于70%的病人；
② 抗SSB抗体 有称是本病的标记抗体 ......
干燥综合征指南
〖概述〗
干燥综合征(Sjogren's syndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。
本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病(CTD)的干燥综合征。后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿关节炎等的干燥综合征。本指南主要叙述原发性干燥综合征。
原发性干燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3%~0.7%，在老年人群中患病率为3%~4%。本病女性多见，男女比为1：9~20。发病年龄多在40岁～50岁。也见于儿童。
〖临床表现〗
本病起病多隐匿，大多数病人很难说出明确起病时间。临床表现多样。病情轻重差异较大。
1. 局部表现
(1) 口干燥症：因唾腺病变，使唾液粘蛋白缺少而引起的下述常见症状：①有70%～80%病人诉有口干，但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。②猖獗性龋齿，约50%的病人出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。是本病的特征之一。③成人腮腺炎，50%病人表现有间歇性交替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为舌痛、舌面干、裂、舌乳头萎缩而光滑。⑤口腔粘膜出现溃疡或继发感染。
(2) 干燥性角结膜炎 此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。
(3) 其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、阴道粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。
2、 系统表现
除口眼干燥表现外病人还可出现全身症状如乏力、低热等。约有2/3病人出现系统损害。
(1) 皮肤
皮肤病变的病理基础为局部血管炎。有下列表现①过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐色色素沉着。②结节红斑较为少见。③雷诺现象 多不严重，不引起指端溃疡或相应组织萎缩。
(2) 骨骼肌肉
关节痛较为常见。仅小部分表现有关节肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构的破坏非本病的特点。肌炎见于约5%的病人。
(3) 肾
国内报道约有30%～50%病人有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒病人。通过氯化铵负荷试验可以看到约50%病人有亚临床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分病人出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。
(4) 肺
大部分病人无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺X片上并不明显只有高分辨肺CT方能发现。另有小部分病人出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。
(5) 消化系统
胃肠道可以因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。肝脏损害见约20%的病人，临床谱从黄疸至无临床症状而有肝功能损害不等。肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润，界板破坏等改变为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。
(6) 神经
累及神经系统的发生率约为5%。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。
(7) 血液系统
本病可出现白细胞减少或/和血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病出现淋巴肿瘤，国外报道中约44倍高于正常人群。国内的原发性干燥综合征病人有出现血管免疫母淋巴结病(伴巨球蛋白血症)、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤。
〖诊断要点〗
1. 症状及体征
(1) 口腔症状
① 持续3月以上每日感到口干，需频频饮水，半夜起床饮水等；
② 成人期后有腮腺反复或持续性肿大；
③ 吞咽干性食物有困难，必须用水辅助；
④ 有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染；
(2) 眼部症状
① 持续3月以上的每日不能忍受的眼干；
② 感到反复的"砂子"吹进眼内的感觉或磨砂感；
③ 每日需用人工泪液3次或3次以上；
(3) 其它有阴道干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状。
2. 辅助检查
(1) 眼部
① Schirmer(滤纸)试验(+)，即≤5mm/5分(正常人为>5mm/5分)；
② 角膜染色(+)，双眼各自的染点>10个；
③ 泪膜破碎时间(+)，即≤10秒(正常人>10秒)；
(2) 口腔
① 唾液流率(+)，即15分钟内只收集到自然流出唾液≤1.5ml(正常人>1.5ml)；
②腮腺造影(+)，即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影；
④ 唾液腺核素检查(+)，即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差；
⑤ 唇腺活检组织学检查(+)，即在4mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为一个灶，凡示有淋巴细胞灶≥1者为(+)。
(3) 尿PH多次>6则有必要进一步检查肾小管酸中毒。
(4) 周围血检测可以发现血小板低下，或偶有的溶血性贫血
(5) 血清免疫学检查
① 抗SSA抗体 是本病中最常见的自身抗体，见于70%的病人；
② 抗SSB抗体 有称是本病的标记抗体 ......
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