C第02章 体外循环灌注方法.doc
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体外循环手册 主编：龙村
第02章 体外循环灌注方法
第一节 基本灌注技术
一、常温体外循环
(一)适应症
用于少数简单心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术，手术可在短时间内完成。
(二)方法
1、体外循环中保持体温正常(因预充液的温度较低，体外循环转机后体温会下降，若要保持正常体温，需有复温装置)。
2、高流量灌注(成人流量>2.4L/min/m2，儿童流量>3.2L/min/m2)。
3、轻度血液稀释，血色素±10g%。
(三)注意事项
1、全身常温 心肌保护采用心表及心腔内局部深低温，阻断升主动脉后应特别注意心脏的低温保护，或常温持续停搏液灌注(具体见心肌保护)。
2、保证平均动脉压(MAP)在正常范围8.0~10.7kPa(60~80mmHg)内，保证脑等重要脏器的足够灌注。
3、不足之处 高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活跃，神经并发症较多。
二、浅低温体外循环
(一)适应症
用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好者，手术可在较短时间内完成，如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。
(二)方法
1、体外循环中鼻咽温降至28～30℃。
2、较高流量灌注(成人流量2.0～2.4L/min/m2,儿童流量2.8～3.2L/min/m2)。
3、中度血液稀释，血色素8～9g%。
4、心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液，每间隔30分钟灌注一次；心表及心腔内冰盐水浸泡。阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线，心脏无电活动。
(三)注意事项
1、注意控制降温速度，以免在停止降温后温度继续下降过多，给复温造成困难。
2、提前将变温水箱升温，心内操作近完成时开始复温，保证心脏复苏时复温至鼻咽温>32℃，使心脏易于复跳。
3、保证较高水平的平均动脉压(成人MAP>6.6kpa(50mmHg)，儿童MAP>5.3pkpa(40mmHg)。
三、中低温体外循环
(一)适应症
用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。
(二)方法
1、体外循环中鼻咽温降至25℃，肛温降至28℃。
2、中等灌注流量(成人流量1.6～2.0L/min/m2，儿童流量2.4～2.8L/min/m2)。
3、中度血液稀释，血色素±8g%。
4、心肌保护方法同上。
(三)注意事项
1、对心功能差的病人采用冷的含血高钾停跳液灌注(钾离子浓度为±20mmol/L)，首次灌注量15ml/kg或酌情加量，有良好的心肌保护作用，可以显着地提高心脏的自动复跳率。
2、冠状动脉搭桥术中除了单纯的顺行灌注停跳液的心肌保护方法，可以结合使用冠状静脉窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法。
3、对某些需要维持较高平均动脉压的病人，如冠状动脉搭桥术的病人，可适当地增加灌注流量，保证并行循环时心肌的足够灌注，亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏等的灌注。
四、深低温低流量体外循环
(一)适应症
用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先天性心脏病矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。
(二)方法
1、为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用变温毯进行体表降温(体温不宜过低，以免引起室颤)，体外循环中鼻咽温降至±20℃，肛温降至±25℃。
2、低流量灌注(流量<30ml/kg)，必要时可进行微流量灌注(流量5～10ml/kg)，此时目的不是进行脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。
3、中度或中深度血液稀释，血色素±7g%，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将血色素提高至8～10g%。
4、心肌保护方法同上。
(三)注意事项
1、复温中注意水温与血温差小于10℃，预防由于大的温差而形成气栓；水温最高不能超过42℃，防止血液蛋白变性；复温速度不宜过快，避免氧债急剧上升造成严重的缺氧、酸中毒。
2、深低温体外循环时机体的氧债大，复温中流量要充分，尽量使静脉氧饱和度(SvO2)在60%以上，以还氧债。
3、心内手术期间，如处理动脉导管、动脉瘤时，为减少心内回血、使手术野清晰，必要时可采用深低温微流量灌注(流量5~10ml/kg)，让少量血液自心脏缺损或血管开口处缓缓溢出，既创造良好的手术条件，又避免空气进入动脉系统造成栓塞。
五、深低温停循环体外循环
(一)适应症
用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间；用于成人部分大血管手术和少数操作非常困难的手术，可以保证无血的手术视野。
(二)方法
1、麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，全身变温毯体表降温，但温度控制在32℃以上。
2、一般是升主动脉、右房单根静脉插管。
3、体外循环鼻咽温降至±15℃，肛温降至±20℃。
4、停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至氧合器内，阻断腔静脉，拔除右房插管，进行心内手术；开放氧合器自体循环，避免血栓形成；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。
5、中深度血液稀释，血色素6～7g%，复温后应用利尿、加库血、滤水等方法提高血色素至8～10g%。
6、心肌保护方法基本同上，对婴幼儿可采用一次灌注冷停跳液的方法。
(三)注意事项
1、保证预充液的晶胶比(0.4～0.6)，婴幼儿患者更应保证胶体的补充。
2、体外循环前从静脉给甲基强的松龙15mg/kg；恢复循环时给甲基强的松龙15mg/kg，甘露醇0.5g/kg；应用氟美松注意ACT时间缩短现象。
3、停循环时间不超过45分钟，可减少神经系统并发症。
4、主动脉瘤手术停循环时，必要时可采用头低位，防止气栓从开放的动脉系统进入脑部。
5、恢复循环时用高流量灌注，SvO2上升60%以后，进入复温状态，方法同深低温低流量。
六、上下半身分别灌注体外循环
(一)适应症
用于主动脉弓降部瘤、主动脉弓中断、主动脉缩窄、极重症法乐式四联症患者。
(二)方法
1、上半身灌注可在升主动脉插管，头部灌注可在无名动脉、颈总动脉插管，下半身灌注可在股动脉、髂动脉、降主动脉插管。
2、上下半身灌注流量分配为1：2，但主要根据静脉血氧饱和度、上下肢血压来调整灌注流量，应分别有两个泵灌注来保证流量。
3、心内手术完成后 ......
体外循环手册 主编：龙村
第02章 体外循环灌注方法
第一节 基本灌注技术
一、常温体外循环
(一)适应症
用于少数简单心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术，手术可在短时间内完成。
(二)方法
1、体外循环中保持体温正常(因预充液的温度较低，体外循环转机后体温会下降，若要保持正常体温，需有复温装置)。
2、高流量灌注(成人流量>2.4L/min/m2，儿童流量>3.2L/min/m2)。
3、轻度血液稀释，血色素±10g%。
(三)注意事项
1、全身常温 心肌保护采用心表及心腔内局部深低温，阻断升主动脉后应特别注意心脏的低温保护，或常温持续停搏液灌注(具体见心肌保护)。
2、保证平均动脉压(MAP)在正常范围8.0~10.7kPa(60~80mmHg)内，保证脑等重要脏器的足够灌注。
3、不足之处 高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活跃，神经并发症较多。
二、浅低温体外循环
(一)适应症
用于病情不重、心内畸形不太复杂、心功能较好者，手术可在较短时间内完成，如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。
(二)方法
1、体外循环中鼻咽温降至28～30℃。
2、较高流量灌注(成人流量2.0～2.4L/min/m2,儿童流量2.8～3.2L/min/m2)。
3、中度血液稀释，血色素8～9g%。
4、心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液，每间隔30分钟灌注一次；心表及心腔内冰盐水浸泡。阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线，心脏无电活动。
(三)注意事项
1、注意控制降温速度，以免在停止降温后温度继续下降过多，给复温造成困难。
2、提前将变温水箱升温，心内操作近完成时开始复温，保证心脏复苏时复温至鼻咽温>32℃，使心脏易于复跳。
3、保证较高水平的平均动脉压(成人MAP>6.6kpa(50mmHg)，儿童MAP>5.3pkpa(40mmHg)。
三、中低温体外循环
(一)适应症
用于病情严重、心内畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。
(二)方法
1、体外循环中鼻咽温降至25℃，肛温降至28℃。
2、中等灌注流量(成人流量1.6～2.0L/min/m2，儿童流量2.4～2.8L/min/m2)。
3、中度血液稀释，血色素±8g%。
4、心肌保护方法同上。
(三)注意事项
1、对心功能差的病人采用冷的含血高钾停跳液灌注(钾离子浓度为±20mmol/L)，首次灌注量15ml/kg或酌情加量，有良好的心肌保护作用，可以显着地提高心脏的自动复跳率。
2、冠状动脉搭桥术中除了单纯的顺行灌注停跳液的心肌保护方法，可以结合使用冠状静脉窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法。
3、对某些需要维持较高平均动脉压的病人，如冠状动脉搭桥术的病人，可适当地增加灌注流量，保证并行循环时心肌的足够灌注，亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏等的灌注。
四、深低温低流量体外循环
(一)适应症
用于病情严重、心内畸形复杂、侧枝循环丰富、心内手术时有大量回血者，如紫绀型先天性心脏病矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心内回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。
(二)方法
1、为使体表和内脏降温均匀，麻醉诱导后可用变温毯进行体表降温(体温不宜过低，以免引起室颤)，体外循环中鼻咽温降至±20℃，肛温降至±25℃。
2、低流量灌注(流量<30ml/kg)，必要时可进行微流量灌注(流量5～10ml/kg)，此时目的不是进行脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。
3、中度或中深度血液稀释，血色素±7g%，心脏复苏阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将血色素提高至8～10g%。
4、心肌保护方法同上。
(三)注意事项
1、复温中注意水温与血温差小于10℃，预防由于大的温差而形成气栓；水温最高不能超过42℃，防止血液蛋白变性；复温速度不宜过快，避免氧债急剧上升造成严重的缺氧、酸中毒。
2、深低温体外循环时机体的氧债大，复温中流量要充分，尽量使静脉氧饱和度(SvO2)在60%以上，以还氧债。
3、心内手术期间，如处理动脉导管、动脉瘤时，为减少心内回血、使手术野清晰，必要时可采用深低温微流量灌注(流量5~10ml/kg)，让少量血液自心脏缺损或血管开口处缓缓溢出，既创造良好的手术条件，又避免空气进入动脉系统造成栓塞。
五、深低温停循环体外循环
(一)适应症
用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心内无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间；用于成人部分大血管手术和少数操作非常困难的手术，可以保证无血的手术视野。
(二)方法
1、麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，全身变温毯体表降温，但温度控制在32℃以上。
2、一般是升主动脉、右房单根静脉插管。
3、体外循环鼻咽温降至±15℃，肛温降至±20℃。
4、停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至氧合器内，阻断腔静脉，拔除右房插管，进行心内手术；开放氧合器自体循环，避免血栓形成；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。
5、中深度血液稀释，血色素6～7g%，复温后应用利尿、加库血、滤水等方法提高血色素至8～10g%。
6、心肌保护方法基本同上，对婴幼儿可采用一次灌注冷停跳液的方法。
(三)注意事项
1、保证预充液的晶胶比(0.4～0.6)，婴幼儿患者更应保证胶体的补充。
2、体外循环前从静脉给甲基强的松龙15mg/kg；恢复循环时给甲基强的松龙15mg/kg，甘露醇0.5g/kg；应用氟美松注意ACT时间缩短现象。
3、停循环时间不超过45分钟，可减少神经系统并发症。
4、主动脉瘤手术停循环时，必要时可采用头低位，防止气栓从开放的动脉系统进入脑部。
5、恢复循环时用高流量灌注，SvO2上升60%以后，进入复温状态，方法同深低温低流量。
六、上下半身分别灌注体外循环
(一)适应症
用于主动脉弓降部瘤、主动脉弓中断、主动脉缩窄、极重症法乐式四联症患者。
(二)方法
1、上半身灌注可在升主动脉插管，头部灌注可在无名动脉、颈总动脉插管，下半身灌注可在股动脉、髂动脉、降主动脉插管。
2、上下半身灌注流量分配为1：2，但主要根据静脉血氧饱和度、上下肢血压来调整灌注流量，应分别有两个泵灌注来保证流量。
3、心内手术完成后 ......
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