外科.doc
http://www.100md.com
参见附件(964kb)。
第一单元 水、电解质和酸碱平衡失调
以上指的是重量百分比,人的体内血液容量:80-100ml/kg
细胞内外液的渗透压均为 290-310mmol/L
复习:体液调节-渗透压
复习:体液调节-血容量
第一节 水和钠的代谢紊乱
正常人每日排出水分2000~2500ml。
1.皮肤蒸发出汗约500ml;体温升高1度,多失水100ml;汗中含钠和氯较低,故大量出汗可导致高渗性脱水
2.呼吸失水约400ml;过度通气,失水更多;
以上两项合称非显性失水
3.大便含水约100ml,8000ml水进入消化道,98%重吸收,2%排出;
4.尿1000-1500 ml;
肾脏在水调节中起主要作用,正常人每日代谢产生的大约600 mmol的溶质(主要是蛋白代谢末产物和电解质)需要经尿排出,肾功能良好时,尿液可浓缩到1200mmol/L,故完全排出废物至少需要500ml尿;为了不使肾脏长期处于超负荷的状态,每日尿量应维持在1000~1500ml。
由上可见,正常人每天至少要排出1500ml水,也就至少需要摄入1500ml水,但为了减轻肾脏负担,生理情况下每日需水量为2000~2500ml
饮水1000~1500ml
半固态和固态食物含水约700ml
机体代谢内生水每日300ml
另外,人体生理情况下每日需要氯化钠4~5g(含钠77mmol,细胞外钠142-145,细胞内钠10),氯化钾3~4g(细胞内钾150,细胞外3.5-5.5)。
一、等渗性缺水
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水,是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失,血清钠仍在正常的范围,细胞外液渗透压也保持正常。
1.病因
(1)消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等;
(2)体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。
2.临床表现
少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。
当丧失体液达体重的5%(相当于丧失细胞外液20%)时,出现血容量不足症状(脉搏细速,肢端湿冷,血压不稳或下降);
当丧失体液达体重的6%~7%(相当于丧失细胞外液24-28%)时,可出现严重休克,常伴发代谢性酸中毒;
当体液的丧失主要是胃液时,因有氯的大量丧失,可伴发代谢性碱中毒征象。
3.诊断
病史
临床表现
实验室检查:血液浓缩表现(HCT增高),尿比重增高,血和浓度仍在正常范围内。
4.治疗
(1)积极治疗原发病
(2)给予等渗盐水,并注意补充血容量(包括晶体和胶体,胶体并不必需)纠正休克。
可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降,则表示血容量减少体重的5%,先补3000,如尚无血容量不足的表现,给于上述的1/2-2/3,按体重60公斤计算),也可根据红细胞比容(Hct,正常值:男0.48,女0.42)来计算。
补液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×体重(kg)×0.2
临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9%的氯化钠溶液,其和含量均为154 mmol/L,其中含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此,临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水,其电解质含量接近于血浆,故更符合生理。
目前常用的平衡盐溶液:复方氯化钠和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2:1)以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2:1)两种。
同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后,排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低(尿量增加排钾增多,稀释),故应在尿量达到40ml/h时,补充氯化钾。(见尿补钾)
二、低渗性缺水
低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水,血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。
在失钠多于缺水时,细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少,使水在肾小管内的再吸收减少,尿量排出增多,以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环,虽能部分地补偿血容量,但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少,机体将不再顾到渗透压面尽量保持血容量。在血容量不足时,肾脏入球小动脉内压力下降,刺激管壁的压力感受器,使肾小球旁细胞的肾素分泌增加,引起肾上腺皮质的醛分泌增加,使肾脏冲洗排钠,和水的再吸收增加,故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶,使抗利尿激素分泌增多,水再吸收增强,导致少尿。如血容量继续下降,上述代偿功能不再能够维持血容量时,将出现休克。这种因大量失钠而致的休克,又称低钠性休克。
1.病因
(1)胃肠道消化液持续丧失,如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻;钠随着大量消化液丧失;
(2)大创面慢性渗液;
(3)肾排钠过多:应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时,抑制肾小管再吸收钠,钠水大量丢失,又未及时补充钠。
2.临床表现
常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速;当循环血量明显下降时,肾脏滤过减少,代谢产物潴留,出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。
(1)轻度缺钠:乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿减少。血清钠在130~135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。
(2)中度缺钠:除上述症状外,尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少,尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120~130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5~0.75g。
(3)重度缺钠:病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失,出现木僵,甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75~1.25g。
3.诊断
(1)依据病史及表现;
(2)尿和明显减少;
(3)血清钠低于135mmol/L;
(4)红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;
(5)尿比重常在1.010以下。
4.治疗
(1)积极处理病因;
(2)采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射:
轻度和中度缺钠时,按估计的缺钠程度补给,如体重60㎏病人,血清钠为130~135mmol/L,则每公斤体重缺氯化钠0.5g,计需氯化钠30g,先补给1/2量即15g,加日需氯化钠量4.5g,总计19.5g,可以给5%葡萄糖盐水2000ml,此外再补日需量液体2000ml。氯化钠的另1/2(即15g),在第二天补给;
重度缺钠时,因常有休克(低钠性休克),应先补足血容量后给以输入高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200~300ml;
需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算: ......
第一单元 水、电解质和酸碱平衡失调
以上指的是重量百分比,人的体内血液容量:80-100ml/kg
细胞内外液的渗透压均为 290-310mmol/L
复习:体液调节-渗透压
复习:体液调节-血容量
第一节 水和钠的代谢紊乱
正常人每日排出水分2000~2500ml。
1.皮肤蒸发出汗约500ml;体温升高1度,多失水100ml;汗中含钠和氯较低,故大量出汗可导致高渗性脱水
2.呼吸失水约400ml;过度通气,失水更多;
以上两项合称非显性失水
3.大便含水约100ml,8000ml水进入消化道,98%重吸收,2%排出;
4.尿1000-1500 ml;
肾脏在水调节中起主要作用,正常人每日代谢产生的大约600 mmol的溶质(主要是蛋白代谢末产物和电解质)需要经尿排出,肾功能良好时,尿液可浓缩到1200mmol/L,故完全排出废物至少需要500ml尿;为了不使肾脏长期处于超负荷的状态,每日尿量应维持在1000~1500ml。
由上可见,正常人每天至少要排出1500ml水,也就至少需要摄入1500ml水,但为了减轻肾脏负担,生理情况下每日需水量为2000~2500ml
饮水1000~1500ml
半固态和固态食物含水约700ml
机体代谢内生水每日300ml
另外,人体生理情况下每日需要氯化钠4~5g(含钠77mmol,细胞外钠142-145,细胞内钠10),氯化钾3~4g(细胞内钾150,细胞外3.5-5.5)。
一、等渗性缺水
等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水,是外科病人最易发生的。水和钠成比例的丧失,血清钠仍在正常的范围,细胞外液渗透压也保持正常。
1.病因
(1)消化液的急性丧失如大量呕吐和肠瘘等;
(2)体液丧失在感染区或软组织内如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻和烧伤等。这些丧失的体液具有与细胞外液基本相同的成分。
2.临床表现
少尿、畏食、恶心、乏力、舌干燥、眼窝下陷、皮肤干燥、松弛,但不口渴。
当丧失体液达体重的5%(相当于丧失细胞外液20%)时,出现血容量不足症状(脉搏细速,肢端湿冷,血压不稳或下降);
当丧失体液达体重的6%~7%(相当于丧失细胞外液24-28%)时,可出现严重休克,常伴发代谢性酸中毒;
当体液的丧失主要是胃液时,因有氯的大量丧失,可伴发代谢性碱中毒征象。
3.诊断
病史
临床表现
实验室检查:血液浓缩表现(HCT增高),尿比重增高,血和浓度仍在正常范围内。
4.治疗
(1)积极治疗原发病
(2)给予等渗盐水,并注意补充血容量(包括晶体和胶体,胶体并不必需)纠正休克。
可根据临床表现估计补液量(如有脉搏细速、血压下降,则表示血容量减少体重的5%,先补3000,如尚无血容量不足的表现,给于上述的1/2-2/3,按体重60公斤计算),也可根据红细胞比容(Hct,正常值:男0.48,女0.42)来计算。
补液量(L)=Hct上升值/Hct正常值×体重(kg)×0.2
临床常用的等渗盐水(生理盐水)为0.9%的氯化钠溶液,其和含量均为154 mmol/L,其中含量明显高于血浆。大量输入易导致高氯性酸中毒。因此,临床上主张用平衡盐溶液代替等渗盐水,其电解质含量接近于血浆,故更符合生理。
目前常用的平衡盐溶液:复方氯化钠和乳酸钠溶液(复方氯化钠和1.86%乳酸钠之比为2:1)以及等渗盐水和碳酸氢钠溶液(等渗盐水和1.25%碳酸氢钠之比为2:1)两种。
同时应积极纠正酸碱平衡失调。纠正缺水后,排泄增加及血容量补足后血清钾相对降低(尿量增加排钾增多,稀释),故应在尿量达到40ml/h时,补充氯化钾。(见尿补钾)
二、低渗性缺水
低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。缺钠多于缺水,血清钠低于正常。细胞外液处于低渗状态。
在失钠多于缺水时,细胞外液的渗透压降低。机体对这个变化的反应是抗利尿激素分泌的减少,使水在肾小管内的再吸收减少,尿量排出增多,以提高细胞外液的渗透压。但细胞外液的量反更减少。组织间液进入血液循环,虽能部分地补偿血容量,但其结果是导致组织间液容量的减少更甚于血浆的减少。面临血量的明显减少,机体将不再顾到渗透压面尽量保持血容量。在血容量不足时,肾脏入球小动脉内压力下降,刺激管壁的压力感受器,使肾小球旁细胞的肾素分泌增加,引起肾上腺皮质的醛分泌增加,使肾脏冲洗排钠,和水的再吸收增加,故尿中氯化钠含量明显降低。如血容量下降也会刺激垂体后叶,使抗利尿激素分泌增多,水再吸收增强,导致少尿。如血容量继续下降,上述代偿功能不再能够维持血容量时,将出现休克。这种因大量失钠而致的休克,又称低钠性休克。
1.病因
(1)胃肠道消化液持续丧失,如反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻;钠随着大量消化液丧失;
(2)大创面慢性渗液;
(3)肾排钠过多:应用氯噻嗪、利尿酸等利尿剂时,抑制肾小管再吸收钠,钠水大量丢失,又未及时补充钠。
2.临床表现
常见症状有头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速;当循环血量明显下降时,肾脏滤过减少,代谢产物潴留,出现神志不清、肌痉挛性疼痛、腱反射减弱、昏迷等。
(1)轻度缺钠:乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显。尿减少。血清钠在130~135mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5g。
(2)中度缺钠:除上述症状外,尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳或下降、浅静脉萎陷、站立性晕倒。尿少,尿中几乎不含钠和氯。血清钠在120~130mmol/L。每公斤体重缺氯化钠0.5~0.75g。
(3)重度缺钠:病人神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失,出现木僵,甚至昏迷。常发生休克。血清钠在120mmol/L以下。每公斤体重缺氯化钠0.75~1.25g。
3.诊断
(1)依据病史及表现;
(2)尿和明显减少;
(3)血清钠低于135mmol/L;
(4)红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高;
(5)尿比重常在1.010以下。
4.治疗
(1)积极处理病因;
(2)采用含盐溶液或高渗盐水静脉注射:
轻度和中度缺钠时,按估计的缺钠程度补给,如体重60㎏病人,血清钠为130~135mmol/L,则每公斤体重缺氯化钠0.5g,计需氯化钠30g,先补给1/2量即15g,加日需氯化钠量4.5g,总计19.5g,可以给5%葡萄糖盐水2000ml,此外再补日需量液体2000ml。氯化钠的另1/2(即15g),在第二天补给;
重度缺钠时,因常有休克(低钠性休克),应先补足血容量后给以输入高渗盐水(一般为5%氯化钠溶液)200~300ml;
需要补充的钠盐量一般可按下列公式计算: ......
您现在查看是摘要介绍页,详见DOC附件(964kb)。