一些关于咳嗽的诊断及检查方法.doc
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参见附件(36kb)。
一些关于咳嗽的诊断及检查方法，咳嗽的分类
按性质分类：干咳、湿咳
按时间分类：急性 <3周
亚急性 3-8周
慢性 ≥8周
急性咳嗽的病因诊断
? 普通感冒：最常见病因
急性气管支气管炎?
急性鼻窦炎?
过敏性鼻炎?
? 慢性支气管炎急性发作
支气管哮喘急性发作?
? 常与鼻后滴流有关
当健康成人具备以下标准时，可诊断为普通感冒：?
鼻部症状(如流涕、鼻塞、打喷嚏和鼻后滴流感)，伴或不伴发热
流泪?
咽喉刺激感或不适?
? 胸部体格检查正常
慢性咳嗽的定义
咳嗽是主要症状，持续≥8周?
? 无明确的咳嗽原因
胸片正常?
? 经常规治疗效果不佳且病因未明者
咳嗽的严重程度评价
咳嗽积分法?
? 自我划线法
咳嗽敏感性检测?
咳嗽频率监测?
慢性咳嗽的病因
? 非哮喘嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)
上气道咳嗽综合征(UACS)?
咳嗽变异型哮喘(CVA)?
? 胃食管反流(GERD)
慢性支气管炎?
支气管扩张?
支气管内膜结核?
? 变应性咳嗽(AC)
药物相关性咳嗽?
心因性咳嗽?
肺间质疾病?
? 气道肿瘤、异物等
感染后咳嗽、吸烟与环境污染
高渗盐水诱导痰检测方法
? 通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。
? 试剂配制：3%、4%、5%高渗盐水，0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。
仪器：超声雾化器?
? 操作方法：
(1)诱导前10 min 让患者吸入沙丁胺醇400 μg。
(2)雾化前清水漱口、擤鼻。
(3)3%高渗盐水超声雾化吸入15 min，用力咳痰至培养皿。
(4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 min。
(5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化，7 min后终止诱导程序。
(6)痰液处理：痰液称重，加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合，37℃水浴10 min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉渣涂片，苏木精-伊红(HE)染色，细胞分类计数。
注意事项
? 重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当FEV1<70%，对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。
? 诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程中密切观察患者表现，必要时监测肺功能。
食管24h pH值监测
? 确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最有效方法
动态监测食管pH值变化，获得24? h食管pH<4的次数、最长反流时间、食管pH<4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度
? 检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP)，明确反流时相、次数与咳嗽的关系。
咳嗽激发试验方法操作方法
先吸入雾化NS作为基础对照。?
mol/L)起吸入雾化辣椒素溶液，记录30? 随后由最低浓度(1.95 ? s内咳嗽的次数。若不能达到C5标准，再进行下一个浓度的吸入，每次递增浓度1倍。
? mol/L，受试者还没出现C5时，应终止试验，其域值浓度记为?达到C5标准时终止试验，该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1 000 >1 000 μmol/L。若患者出现明显不适感时(如剧烈烧心、气促、呼吸困难等)，也应立即终止试验。
咳嗽激发试验注意事项
? 试验所用的溶液须新鲜配制。
具有以下情况者不宜进行本试验：孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。?
? 在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。
其它检查
外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病?
? 变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型
咳变异型哮喘(cough-variant asthma, CVA嗽)
CVA定义：一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性阳性。
CVA-临床表现：
? 反复发作性咳嗽：夜间刺激性干咳或持续慢性咳嗽
可伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息?
? 感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽
有明显的发作与缓解期(反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性)?
? 常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎
CVA-诊断标准(满足1-7标准)
1、咳嗽至少8周，不伴喘鸣，胸部诊断无哮鸣
2、无哮喘史
3、近8周无上感史
4、AHR
5、支气管扩张剂有效
6、咳嗽敏感性不增加
7、胸片正常
CVA-治疗
? 治疗原则：与支气管哮喘治疗相同
大多数患者吸入小剂量ICS即可，很少需要口服ICS治疗。治疗时间不少于6～8周。?
? 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理
? 注意伴发因素的处理：合并有PNDS者，应同时处理
上呼吸道咳嗽综合征(UACS)
Upper Airway Cough Syndrome
定义：由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状，伴或不伴PNDS，咳嗽常超过8周，是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。
UACS与PNDS的关系:
? 2006年美国最新咳嗽诊治指南建议，以上呼吸道咳嗽综合征(UACS)替代鼻后滴流综合征(PNDS)
? 理由：无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激或炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器引起。
? PNDS名称存在的问题：没有客观标准，对分泌物无量化标准，无直接证据
UACS共同临床表现:
咳嗽、清喉、鼻塞、鼻腔分泌物增加、既往常有上呼吸道感染(感冒)、咽部感有分泌物下流、咽痒、声音嘶哑、喘息常见
UACS体征：
? 口咽部粘膜呈鹅卵石样改变
口咽部粘膜见分泌物?
敏感性高，非特异性?
? 见其它咳嗽疾病
UACS诊断：
病史?
体检?
鉴别诊断?
? 过敏原测试
鼻窦影像?
UACS的治疗
用抗组胺药和缩血管药，鼻腔激素喷剂? ......
一些关于咳嗽的诊断及检查方法，咳嗽的分类
按性质分类：干咳、湿咳
按时间分类：急性 <3周
亚急性 3-8周
慢性 ≥8周
急性咳嗽的病因诊断
? 普通感冒：最常见病因
急性气管支气管炎?
急性鼻窦炎?
过敏性鼻炎?
? 慢性支气管炎急性发作
支气管哮喘急性发作?
? 常与鼻后滴流有关
当健康成人具备以下标准时，可诊断为普通感冒：?
鼻部症状(如流涕、鼻塞、打喷嚏和鼻后滴流感)，伴或不伴发热
流泪?
咽喉刺激感或不适?
? 胸部体格检查正常
慢性咳嗽的定义
咳嗽是主要症状，持续≥8周?
? 无明确的咳嗽原因
胸片正常?
? 经常规治疗效果不佳且病因未明者
咳嗽的严重程度评价
咳嗽积分法?
? 自我划线法
咳嗽敏感性检测?
咳嗽频率监测?
慢性咳嗽的病因
? 非哮喘嗜酸细胞性支气管炎(NAEB)
上气道咳嗽综合征(UACS)?
咳嗽变异型哮喘(CVA)?
? 胃食管反流(GERD)
慢性支气管炎?
支气管扩张?
支气管内膜结核?
? 变应性咳嗽(AC)
药物相关性咳嗽?
心因性咳嗽?
肺间质疾病?
? 气道肿瘤、异物等
感染后咳嗽、吸烟与环境污染
高渗盐水诱导痰检测方法
? 通过超声雾化吸入高渗盐水诱导患者咳出痰液，以检测患者的气道炎症程度和类型。常用梯度高渗盐水法。
? 试剂配制：3%、4%、5%高渗盐水，0.1%二硫苏糖醇(DTT)等。
仪器：超声雾化器?
? 操作方法：
(1)诱导前10 min 让患者吸入沙丁胺醇400 μg。
(2)雾化前清水漱口、擤鼻。
(3)3%高渗盐水超声雾化吸入15 min，用力咳痰至培养皿。
(4)若患者无痰或痰量不足则换用4%高渗盐水继续雾化7 min。
(5)若患者无痰或痰量不足则换用5%高渗盐水继续雾化，7 min后终止诱导程序。
(6)痰液处理：痰液称重，加入4倍体积的0.1%的DTT充分混合，37℃水浴10 min，离心沉淀细胞，计数细胞总数。沉渣涂片，苏木精-伊红(HE)染色，细胞分类计数。
注意事项
? 重症哮喘患者不宜进行高渗盐水痰诱导。当FEV1<70%，对患者进行自然咳痰或等渗盐水诱导处理。
? 诱导前必须准备好相关的抢救设备和药物，诱导过程中密切观察患者表现，必要时监测肺功能。
食管24h pH值监测
? 确定有无胃-食管反流，是目前诊断GERC最有效方法
动态监测食管pH值变化，获得24? h食管pH<4的次数、最长反流时间、食管pH<4占监测时间的百分比等6项参数，最后以Demeester积分表示反流程度
? 检查时实时记录反流相关症状如反酸、恶心、胸骨后烧灼感和咳嗽等，可以获得反流与咳嗽症状的相关概率(SAP)，明确反流时相、次数与咳嗽的关系。
咳嗽激发试验方法操作方法
先吸入雾化NS作为基础对照。?
mol/L)起吸入雾化辣椒素溶液，记录30? 随后由最低浓度(1.95 ? s内咳嗽的次数。若不能达到C5标准，再进行下一个浓度的吸入，每次递增浓度1倍。
? mol/L，受试者还没出现C5时，应终止试验，其域值浓度记为?达到C5标准时终止试验，该浓度就是其咳嗽的域值。如果浓度达到1 000 >1 000 μmol/L。若患者出现明显不适感时(如剧烈烧心、气促、呼吸困难等)，也应立即终止试验。
咳嗽激发试验注意事项
? 试验所用的溶液须新鲜配制。
具有以下情况者不宜进行本试验：孕妇、哮喘急性发作、气胸及严重心脏疾病、近期咯血等患者。?
? 在整个过程中受试者应处于平静呼吸状态。
其它检查
外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病?
? 变应原皮试和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型
咳变异型哮喘(cough-variant asthma, CVA嗽)
CVA定义：一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性阳性。
CVA-临床表现：
? 反复发作性咳嗽：夜间刺激性干咳或持续慢性咳嗽
可伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息?
? 感冒、冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽
有明显的发作与缓解期(反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性)?
? 常伴其他过敏性疾病如变应性鼻炎
CVA-诊断标准(满足1-7标准)
1、咳嗽至少8周，不伴喘鸣，胸部诊断无哮鸣
2、无哮喘史
3、近8周无上感史
4、AHR
5、支气管扩张剂有效
6、咳嗽敏感性不增加
7、胸片正常
CVA-治疗
? 治疗原则：与支气管哮喘治疗相同
大多数患者吸入小剂量ICS即可，很少需要口服ICS治疗。治疗时间不少于6～8周。?
? 开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理
? 注意伴发因素的处理：合并有PNDS者，应同时处理
上呼吸道咳嗽综合征(UACS)
Upper Airway Cough Syndrome
定义：由鼻及鼻窦病变引起的以咳嗽为主要症状，伴或不伴PNDS，咳嗽常超过8周，是引起慢性咳嗽最常见的一组疾病。
UACS与PNDS的关系:
? 2006年美国最新咳嗽诊治指南建议，以上呼吸道咳嗽综合征(UACS)替代鼻后滴流综合征(PNDS)
? 理由：无法明确上呼吸道疾病导致的咳嗽是由鼻后滴流直接刺激或炎症刺激上呼吸道咳嗽感受器引起。
? PNDS名称存在的问题：没有客观标准，对分泌物无量化标准，无直接证据
UACS共同临床表现:
咳嗽、清喉、鼻塞、鼻腔分泌物增加、既往常有上呼吸道感染(感冒)、咽部感有分泌物下流、咽痒、声音嘶哑、喘息常见
UACS体征：
? 口咽部粘膜呈鹅卵石样改变
口咽部粘膜见分泌物?
敏感性高，非特异性?
? 见其它咳嗽疾病
UACS诊断：
病史?
体检?
鉴别诊断?
? 过敏原测试
鼻窦影像?
UACS的治疗
用抗组胺药和缩血管药，鼻腔激素喷剂? ......
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