浅述脱发诊断治疗流程图.doc
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参见附件(70KB)。
浅述脱发诊断治疗流程图
侯显曾
广州医学院附一院脱发治疗中心
[摘要]脱发涉及多个学科，它是皮肤科常见病、多发病，又是难治疾病，为了使皮肤科特别是脱发专科医生对脱发的诊治有一个宏观的概念，文中结合临床实践，总结归纳并初步提出脱发诊断、鉴别诊断、治疗原则的流程图。
[关键词]脱发、诊断治疗；流程图
脱发是皮肤科的常见病、多发病，但其中不乏罕见的疑难病例，它涉及皮肤科、内、外、妇儿及精神神经科等100多种病，临床类型有男性型秃发、女性型脱发、斑秃、疤痕性秃发、内分泌生理性或异常性改变脱发、毛发结构异常脱发、拔发(毛)癖、休止期脱发、生长期脱发、先天性脱发、感染性脱发等，其病因及诱因有遗传、雄激素、自身免疫、内分泌、精神、感染、药物、理化因素及皮肤病等[1]。
为了使专科医生在脱发的诊治工作中有个宏观的概念，作者结合多年从事脱发诊治的临床体会，将脱发诊断治疗的流程图初步总结归纳如下，其中女性型脱发诊治流程图，是在Tosti等[2][3]总结的女性型脱发治疗流程图基础上稍加修改而成的。
脱发诊治流程图(一)
脱发
伴秃斑弥漫性 伴断发
非疤痕性疤痕性生理性病理性非感染性感染性
斑秃 假性斑秃产后 MPHL 斑秃头癣
梅毒性秃斑 感染性秃发老年性 FPHL拔发癖梅毒弥漫
生长期脱发 理化、创伤秃发 内分泌异常 毛发结性脱发
先天性秃发 皮肤病 休止期脱发 构异常
脱发相关综合征(SLE等)脱发相关综合征
斑秃(活动期)
脱发相关综合征
治疗：1另列治疗：1 治相关病 治疗：1 无特殊 治疗：1 另列 治疗：1 治相关病治疗：1 控制感染
2 发艺2 头发移植2 健康护理2 治原发病 2 心理治疗2发艺
3头皮扩张、减少术3 F+M(非+敏)(行为) 3 头发移植
4发艺4 抗雄激素3 参照斑秃
5 头发移植4 发艺
6发艺
注：MPHL (male pattern hair loss,男性型秃发、脂秃)
FPHL(female pattern hair loss,女性型脱发)
F (finasteride,propecia,非那雄胺、保法止、保康丝、柔沛)
M(minoxidil,loniten, 敏乐啶、米诺地尔)
图一提示，脱发可以是弥漫性的，也可以伴秃斑或断发的，弥漫性脱发有生理性的或病理性的，这就是说脱发≠秃发，秃发肯定是病理性的。以上三种情况，不管是那种脱发都应高度警惕，以便及早治疗。关於每种脱发的诊断治疗详见以下流程图。
脱发诊治流程图(二)
脱发伴秃斑
非疤痕性疤痕性
斑秃 假性斑秃
梅毒性秃斑 感染性秃发
生长期脱发理化、创伤秃发
先天性秃发皮肤病
脱发相关综合征
治疗：1另列 治疗：1 治相关病
2 发艺 2 头皮扩张或减少术
3 头发移植
4发艺
图二提示，脱发伴秃斑的可分为非疤痕性和疤痕性两大类。非疤痕性中斑秃的诊治见图(三)，梅毒性秃斑可按感染性脱发诊治。生长期脱发则短时间内大量脱发；呈急性、泛发性、有秃斑及全秃样皮损；脱落的头发为生长期异常的头发，近端毛球萎缩变细或消失，似惊叹号样，主要由细胞毒药物引起，停药后数月头发可恢复生长。先天性秃发及脱发相关综合征均可有秃斑、少数患者青春期后会有头发复生，为改变形象，可以通过发艺(织发、发品、发块、发套等)取得美容效果。疤痕性脱发除治疗相关疾病外，对不可逆转的秃斑通过发艺及皮肤外科手术(自体头发移植、头皮减少或扩张术)会达到改变形象的目的。
脱发诊治流程图(三)
斑秃
排除疤痕性、梅毒性秃发等
活动进展期稳定、静止期 恢复期
未见秃斑、排 已见秃斑、排除疤痕排除拔发癖、除休止期脱发 性、毛发结构异常脱发毛发结构异常脱发
生长期脱发
治疗：1 心理治疗(个别、家庭)治疗：1 心理治疗 治疗：1 心理治疗
2 系统 + 局部治疗 2 局部治疗为主 2 外用为主
镇静剂 外用(m)3 小剂量皮质激素 3 激光等理疗
皮质激素 局封4 口服m 4 避免过度刺激
免疫调节剂(普通、高压 5局部免疫治疗
生物反应修饰因子注射器) 6发艺
中医中药理疗
3 预防治疗中反复
4 发套
图三提示，斑秃可分为活动进展期、稳定静止期、恢复期，诊断时注意排除休止期脱发、毛发结构异常脱发、拔发癖、脱发相关综合征等，大部分斑秃是可以自愈和治愈的，特别是当诱发本病的精神心理因素平稳或消除后，脱发减少，病情平稳，头发复生。但亦有属于自身免疫型的斑秃比较难治疗，个别患者可终身不愈或有复发倾向。活动进展期斑秃强调系统治疗与局部治疗相结合；而稳定静止期的斑秃可以局部治疗为主，局部治疗疗效不显著时，可考虑口服minoxidil；进入恢复期的斑秃其毳毛可逐步转为终毛(恒久毛)，此时心理辅导+外用治疗为主，避免过度刺激(搽姜、酒等)尤其重要，否则复生的毳毛会重新脱落。
脱发诊治流程图(四)
弥漫性脱发
生理性 病理性
产后 MPHL
老年性 FPHL
内分泌异常
休止期脱发(SLE等)
斑秃(活动期)
脱发相关综合征
治疗：1 无特殊 治疗：1 另列
2 健康护理2 治原发病
3 发艺 3 F+M(非那雄胺+敏乐啶)
4 抗雄激素
5 头发移植
6发艺
图四提示弥漫、稀疏的脱发，有属于生理性的(产后脱发、老年性脱发)及病理性的，前者属于正常的生理现象，产后脱发一般到9个月左右时可以自行停止并逐渐恢复；后者属于病理性脱发，应注意与MPHL、FPHL及内分泌异常脱发，及其它原因引起的休止期脱发和早期未见秃斑的活动期斑秃和脱发相关综合征等进行鉴别，查询病史进行必要的实验室及毛发结构检查有助于诊断、鉴别诊断。病理性脱发中MPHL及FPHL治疗单独讨论；早期未见秃斑的活动活动期斑秃治疗参照斑秃治疗；内分泌性脱发诊断至关重要，一旦确诊要治疗引起脱发的原发病，其它因素引起的休止期脱发，一般预后较好，若出现拔发(轻拉毛)试验阳性，即可按斑秃活动进展期的治疗原则进行治疗。
脱发诊治流程图(五)
脱发伴断发
非感染性感染性
斑秃 头癣
拔发癖梅毒弥漫性脱发
毛发结构异常
脱发相关综合征
治疗：1 治相关病 治疗：1 控制感染
2 心理治疗 2 发艺
3 参照斑秃 3 头发移植
4 发艺
图五提示，脱发同时伴有断发出现时，应考虑感染或非感染性两种情况，前者多见于头癣及梅毒，此时控制感染尤为重要，头癣遗留疤痕的只能借助于外科手术或发艺；后者，多见于斑秃(有的斑可以断发为主)、拔毛(发)癖及毛发结构异常和脱发相关综合征引起的脱发、断发，此时的斑秃可参照其活动进行期治疗方法进行；拔毛(发)癖，强调心理(行为)治疗为主，由皮肤科配合精神心理专科治疗，让其头发早日复生并不再拔毛发；毛发结构异常引起的断发、秃发常由理化因素或先天因素造成，去除理化因素有助头发复生，先天因素造成的极少数人到青春期后头发有所恢复，不然的话只好求助于发艺。
脱发诊治流程图(六)
FPHL诊治流程图
绝经期前妇女
无高雄激素血症 高雄激素血症
除外PCOS(FSH、LH,T、CORTISOL、卵巢超声) 检查内分泌系统排除卵巢和肾上腺疾病
正常 PCOS 正常高雄激素血症
外用M 口服CPA+外用M外用M口服F+外用M
1年后评 1年后评1年后评 1年后评
定疗效定疗效 定疗效 定疗效
改善/稳定恶化 改善/稳定 恶化 改善/稳定 恶化 改善/稳定恶化
继续治疗 改用 继续治疗改用继续治疗 改用继续治疗改用
抗雄激素药 口服螺内酯 抗雄激素药 抗雄激素药
头发移植 发艺 头发移植 头发移植
发艺 头发移植 发艺 发艺
绝经期后妇女
HRT+外用M
1年后评定疗效
改善/稳定恶化
继续治疗 改用头发移植、发艺
注：PCOS(Polyoysticouary synarome, 多囊卵巢综合征)
CPA(Cyproteroneacetare，醋酸环丙酮)
HRT(homone replacement therapy，雌激素替代疗法)
FSH(卵泡刺激素)
LH(黄体生成素)
T(睾酮)
CORTISOL(皮质醇)
图六提示，诊断FPHL首先应区别是否已绝经？继而应区别有无高雄激素血症？对于非绝经期患者除了鉴别是否有高雄激素血症外，要进一步除外PCOS、或排除卵巢和肾上腺的疾病，在以上前提下分别外用minoxidil或口服CPA+外用M，或口服F+外用M，或HRT+外用M，不管是那一种疗法或组合治疗，都要观察一年，然后做出改善、稳定、恶化的结论，再考虑是否继续治疗或改用抗雄激素药，或口服螺内酯治疗。从美容角度考虑，自体头发移植术或发艺，不失为目前治疗FPHL的一个选择。
脱发诊治流程图(七)
MPHL诊治流程图
MPHL
排除男性型样秃发
休止期脱发
活动期未见秃斑的斑秃
内分泌异常脱发
脱发相关综合征
活动进行期 Ⅰ、Ⅱ级Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级Ⅵ、Ⅶ级
(脱发较严重)
1.参照活动期斑秃处理外用M+口服F口服F 外用M+口服F
2.同时口服F
3.调整心态、劳逸结合
1-6月 6月-1年 6月-1年1年
稳定无效/恶化改善 无效/恶化改善 无效/恶化 改善 无效/恶化
脱发↓
继续口服F发艺 继续治疗头发移植 继续治疗加外用M继续治疗改用发艺
稳定后按或改用头发
Ⅰ-Ⅶ级处理移植、发艺
图七提示，MPHL按Hamilton分型分为7级，一般又分为三种模式：顶部模式(呈"地中海"、O形)、前部模式(呈"M"形)、典型模式(呈"M+0"形)。临床上诊断MPHL并不困难，但有时要排除男性型样秃发、精神因素等引起的休止期脱发、内分泌异常脱发、早期未见秃斑的斑秃、及某些脱发相关综合征。按照MPHL是否处于活动进行期或Ⅰ～Ⅶ级，作者提出以口服非那雄胺为基本药物的综合治疗方法：凡MPHL均可在口服非那雄胺1㎎ qd×3月、或6月、或12月的同时，加外用米诺地尔、或在活动进行期参照斑秃(活动期)治疗方法来处理，以期达到如下目的：尽早控制脱发、进而使毳毛转变为终毛(恒久毛)，让头发满意地生长出来。由於个体差异及MPHL的病情、病程的不同，目前上述治疗方法还有不尽人意之处，头发移植、发艺有助于MPHL患者改变形象。......（后略) ......
浅述脱发诊断治疗流程图
侯显曾
广州医学院附一院脱发治疗中心
[摘要]脱发涉及多个学科，它是皮肤科常见病、多发病，又是难治疾病，为了使皮肤科特别是脱发专科医生对脱发的诊治有一个宏观的概念，文中结合临床实践，总结归纳并初步提出脱发诊断、鉴别诊断、治疗原则的流程图。
[关键词]脱发、诊断治疗；流程图
脱发是皮肤科的常见病、多发病，但其中不乏罕见的疑难病例，它涉及皮肤科、内、外、妇儿及精神神经科等100多种病，临床类型有男性型秃发、女性型脱发、斑秃、疤痕性秃发、内分泌生理性或异常性改变脱发、毛发结构异常脱发、拔发(毛)癖、休止期脱发、生长期脱发、先天性脱发、感染性脱发等，其病因及诱因有遗传、雄激素、自身免疫、内分泌、精神、感染、药物、理化因素及皮肤病等[1]。
为了使专科医生在脱发的诊治工作中有个宏观的概念，作者结合多年从事脱发诊治的临床体会，将脱发诊断治疗的流程图初步总结归纳如下，其中女性型脱发诊治流程图，是在Tosti等[2][3]总结的女性型脱发治疗流程图基础上稍加修改而成的。
脱发诊治流程图(一)
脱发
伴秃斑弥漫性 伴断发
非疤痕性疤痕性生理性病理性非感染性感染性
斑秃 假性斑秃产后 MPHL 斑秃头癣
梅毒性秃斑 感染性秃发老年性 FPHL拔发癖梅毒弥漫
生长期脱发 理化、创伤秃发 内分泌异常 毛发结性脱发
先天性秃发 皮肤病 休止期脱发 构异常
脱发相关综合征(SLE等)脱发相关综合征
斑秃(活动期)
脱发相关综合征
治疗：1另列治疗：1 治相关病 治疗：1 无特殊 治疗：1 另列 治疗：1 治相关病治疗：1 控制感染
2 发艺2 头发移植2 健康护理2 治原发病 2 心理治疗2发艺
3头皮扩张、减少术3 F+M(非+敏)(行为) 3 头发移植
4发艺4 抗雄激素3 参照斑秃
5 头发移植4 发艺
6发艺
注：MPHL (male pattern hair loss,男性型秃发、脂秃)
FPHL(female pattern hair loss,女性型脱发)
F (finasteride,propecia,非那雄胺、保法止、保康丝、柔沛)
M(minoxidil,loniten, 敏乐啶、米诺地尔)
图一提示，脱发可以是弥漫性的，也可以伴秃斑或断发的，弥漫性脱发有生理性的或病理性的，这就是说脱发≠秃发，秃发肯定是病理性的。以上三种情况，不管是那种脱发都应高度警惕，以便及早治疗。关於每种脱发的诊断治疗详见以下流程图。
脱发诊治流程图(二)
脱发伴秃斑
非疤痕性疤痕性
斑秃 假性斑秃
梅毒性秃斑 感染性秃发
生长期脱发理化、创伤秃发
先天性秃发皮肤病
脱发相关综合征
治疗：1另列 治疗：1 治相关病
2 发艺 2 头皮扩张或减少术
3 头发移植
4发艺
图二提示，脱发伴秃斑的可分为非疤痕性和疤痕性两大类。非疤痕性中斑秃的诊治见图(三)，梅毒性秃斑可按感染性脱发诊治。生长期脱发则短时间内大量脱发；呈急性、泛发性、有秃斑及全秃样皮损；脱落的头发为生长期异常的头发，近端毛球萎缩变细或消失，似惊叹号样，主要由细胞毒药物引起，停药后数月头发可恢复生长。先天性秃发及脱发相关综合征均可有秃斑、少数患者青春期后会有头发复生，为改变形象，可以通过发艺(织发、发品、发块、发套等)取得美容效果。疤痕性脱发除治疗相关疾病外，对不可逆转的秃斑通过发艺及皮肤外科手术(自体头发移植、头皮减少或扩张术)会达到改变形象的目的。
脱发诊治流程图(三)
斑秃
排除疤痕性、梅毒性秃发等
活动进展期稳定、静止期 恢复期
未见秃斑、排 已见秃斑、排除疤痕排除拔发癖、除休止期脱发 性、毛发结构异常脱发毛发结构异常脱发
生长期脱发
治疗：1 心理治疗(个别、家庭)治疗：1 心理治疗 治疗：1 心理治疗
2 系统 + 局部治疗 2 局部治疗为主 2 外用为主
镇静剂 外用(m)3 小剂量皮质激素 3 激光等理疗
皮质激素 局封4 口服m 4 避免过度刺激
免疫调节剂(普通、高压 5局部免疫治疗
生物反应修饰因子注射器) 6发艺
中医中药理疗
3 预防治疗中反复
4 发套
图三提示，斑秃可分为活动进展期、稳定静止期、恢复期，诊断时注意排除休止期脱发、毛发结构异常脱发、拔发癖、脱发相关综合征等，大部分斑秃是可以自愈和治愈的，特别是当诱发本病的精神心理因素平稳或消除后，脱发减少，病情平稳，头发复生。但亦有属于自身免疫型的斑秃比较难治疗，个别患者可终身不愈或有复发倾向。活动进展期斑秃强调系统治疗与局部治疗相结合；而稳定静止期的斑秃可以局部治疗为主，局部治疗疗效不显著时，可考虑口服minoxidil；进入恢复期的斑秃其毳毛可逐步转为终毛(恒久毛)，此时心理辅导+外用治疗为主，避免过度刺激(搽姜、酒等)尤其重要，否则复生的毳毛会重新脱落。
脱发诊治流程图(四)
弥漫性脱发
生理性 病理性
产后 MPHL
老年性 FPHL
内分泌异常
休止期脱发(SLE等)
斑秃(活动期)
脱发相关综合征
治疗：1 无特殊 治疗：1 另列
2 健康护理2 治原发病
3 发艺 3 F+M(非那雄胺+敏乐啶)
4 抗雄激素
5 头发移植
6发艺
图四提示弥漫、稀疏的脱发，有属于生理性的(产后脱发、老年性脱发)及病理性的，前者属于正常的生理现象，产后脱发一般到9个月左右时可以自行停止并逐渐恢复；后者属于病理性脱发，应注意与MPHL、FPHL及内分泌异常脱发，及其它原因引起的休止期脱发和早期未见秃斑的活动期斑秃和脱发相关综合征等进行鉴别，查询病史进行必要的实验室及毛发结构检查有助于诊断、鉴别诊断。病理性脱发中MPHL及FPHL治疗单独讨论；早期未见秃斑的活动活动期斑秃治疗参照斑秃治疗；内分泌性脱发诊断至关重要，一旦确诊要治疗引起脱发的原发病，其它因素引起的休止期脱发，一般预后较好，若出现拔发(轻拉毛)试验阳性，即可按斑秃活动进展期的治疗原则进行治疗。
脱发诊治流程图(五)
脱发伴断发
非感染性感染性
斑秃 头癣
拔发癖梅毒弥漫性脱发
毛发结构异常
脱发相关综合征
治疗：1 治相关病 治疗：1 控制感染
2 心理治疗 2 发艺
3 参照斑秃 3 头发移植
4 发艺
图五提示，脱发同时伴有断发出现时，应考虑感染或非感染性两种情况，前者多见于头癣及梅毒，此时控制感染尤为重要，头癣遗留疤痕的只能借助于外科手术或发艺；后者，多见于斑秃(有的斑可以断发为主)、拔毛(发)癖及毛发结构异常和脱发相关综合征引起的脱发、断发，此时的斑秃可参照其活动进行期治疗方法进行；拔毛(发)癖，强调心理(行为)治疗为主，由皮肤科配合精神心理专科治疗，让其头发早日复生并不再拔毛发；毛发结构异常引起的断发、秃发常由理化因素或先天因素造成，去除理化因素有助头发复生，先天因素造成的极少数人到青春期后头发有所恢复，不然的话只好求助于发艺。
脱发诊治流程图(六)
FPHL诊治流程图
绝经期前妇女
无高雄激素血症 高雄激素血症
除外PCOS(FSH、LH,T、CORTISOL、卵巢超声) 检查内分泌系统排除卵巢和肾上腺疾病
正常 PCOS 正常高雄激素血症
外用M 口服CPA+外用M外用M口服F+外用M
1年后评 1年后评1年后评 1年后评
定疗效定疗效 定疗效 定疗效
改善/稳定恶化 改善/稳定 恶化 改善/稳定 恶化 改善/稳定恶化
继续治疗 改用 继续治疗改用继续治疗 改用继续治疗改用
抗雄激素药 口服螺内酯 抗雄激素药 抗雄激素药
头发移植 发艺 头发移植 头发移植
发艺 头发移植 发艺 发艺
绝经期后妇女
HRT+外用M
1年后评定疗效
改善/稳定恶化
继续治疗 改用头发移植、发艺
注：PCOS(Polyoysticouary synarome, 多囊卵巢综合征)
CPA(Cyproteroneacetare，醋酸环丙酮)
HRT(homone replacement therapy，雌激素替代疗法)
FSH(卵泡刺激素)
LH(黄体生成素)
T(睾酮)
CORTISOL(皮质醇)
图六提示，诊断FPHL首先应区别是否已绝经？继而应区别有无高雄激素血症？对于非绝经期患者除了鉴别是否有高雄激素血症外，要进一步除外PCOS、或排除卵巢和肾上腺的疾病，在以上前提下分别外用minoxidil或口服CPA+外用M，或口服F+外用M，或HRT+外用M，不管是那一种疗法或组合治疗，都要观察一年，然后做出改善、稳定、恶化的结论，再考虑是否继续治疗或改用抗雄激素药，或口服螺内酯治疗。从美容角度考虑，自体头发移植术或发艺，不失为目前治疗FPHL的一个选择。
脱发诊治流程图(七)
MPHL诊治流程图
MPHL
排除男性型样秃发
休止期脱发
活动期未见秃斑的斑秃
内分泌异常脱发
脱发相关综合征
活动进行期 Ⅰ、Ⅱ级Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级Ⅵ、Ⅶ级
(脱发较严重)
1.参照活动期斑秃处理外用M+口服F口服F 外用M+口服F
2.同时口服F
3.调整心态、劳逸结合
1-6月 6月-1年 6月-1年1年
稳定无效/恶化改善 无效/恶化改善 无效/恶化 改善 无效/恶化
脱发↓
继续口服F发艺 继续治疗头发移植 继续治疗加外用M继续治疗改用发艺
稳定后按或改用头发
Ⅰ-Ⅶ级处理移植、发艺
图七提示，MPHL按Hamilton分型分为7级，一般又分为三种模式：顶部模式(呈"地中海"、O形)、前部模式(呈"M"形)、典型模式(呈"M+0"形)。临床上诊断MPHL并不困难，但有时要排除男性型样秃发、精神因素等引起的休止期脱发、内分泌异常脱发、早期未见秃斑的斑秃、及某些脱发相关综合征。按照MPHL是否处于活动进行期或Ⅰ～Ⅶ级，作者提出以口服非那雄胺为基本药物的综合治疗方法：凡MPHL均可在口服非那雄胺1㎎ qd×3月、或6月、或12月的同时，加外用米诺地尔、或在活动进行期参照斑秃(活动期)治疗方法来处理，以期达到如下目的：尽早控制脱发、进而使毳毛转变为终毛(恒久毛)，让头发满意地生长出来。由於个体差异及MPHL的病情、病程的不同，目前上述治疗方法还有不尽人意之处，头发移植、发艺有助于MPHL患者改变形象。......（后略) ......
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