支气管哮喘(2005a).ppt
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参见附件(634kb)。
支气管哮喘
中山大学附属第一医院呼吸内科
曾 勉
支气管哮喘
> 定义
> 病因
> 发病机制
> 临床表现
> 实验室检查和其它检查
> 诊断
? 诊断标准
? 急性重症哮喘
? 非典型表现的哮喘
> 鉴别诊断
> 并发症
> 治疗原则
[支气管哮喘定义] 2002
《哮喘防治的全球战略》，GINA 2002对哮喘的定义是：由许多细胞及细胞组份参与的慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
[病因]
本病的病因较复杂，大多在遗传基础上受到体内外某些因素的激发。
一、遗传因素：多基因遗传
二、环境因素：激发因素
哮喘的发病及反复发作有许多复杂的综合因素
1、吸入物
特异性及非特异性吸入物
2、呼吸道感染
由病毒或细菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。
[病因]
3、哮喘与药物
所谓的阿司匹林三联征大都是反复发作的内源性哮喘，伴有鼻息肉或副鼻窦炎的成年患者；但亦可发生于外源性哮喘或儿童。
可能机理是影响环氧化酶而干扰了花生四烯酸的代谢，使白三烯增加而引起支气管的强烈收缩。
[病因]
4、哮喘与气候
5、哮喘与饮食物(鱼虾蟹、蛋、牛奶)
6、精神因素
7、哮喘与内分泌(妊娠)
8、运动性哮喘
[发病机制]
一、免疫学机制
1、IgE介导、T淋巴细胞调控机制
2、非IgE介导、T淋巴细胞调控的机制
二、气道的神经调节机制
三、哮喘发病时气道狭窄的机制
【病 理】
the numerous eosinophils are prominent in
this case of bronchial asthma
[临床表现]
一、症状：
1.典型的哮喘，发作前多有先兆症状，如胸闷、呼吸不畅、干咳、胸部紧迫感或连声喷嚏等，若不及时处理，可出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。
2.多在夜间和/或凌晨发生。严重者有大汗淋漓及频死感。
3.一般可自行缓解或用平喘药物缓解，但迟缓处理或处理不当，可导致哮喘的持续状态。
[临床表现]
二、体征
1.哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征。
2.典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呈吸气位，呼吸幅度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣音。
3.合并感染时，可闻及湿性啰音。
4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、奇脉等表现
5.长期反复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音
[实验室检查和其他检查]
一、血液常规检查
发作时嗜酸性粒细胞可增高，一般为0.5-0.8×109/L。如并发感染时白细胞数增高。
二、痰液检查
可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药物敏感试验，有助于病原菌诊断及指导治疗。
[实验室检查和其他检查]
三、血清总IgE和特异性IgE测定
绝大部分外源性哮喘和部分内源性哮喘者均可增高。
四、过敏原皮肤试验
目前常用方法是用可疑的过敏原作皮内试验，可帮助确定过敏原。
[实验室检查和其他检查]
五、支气管激发试验
哮喘缓解期(试验前FEV1占预计值≥70%)患者，可以组织胺或乙酰甲胆碱从小剂量递增吸入，测得PC20(FEV1下降20%所需激发浓度)，当PC20≤8mg/ml，则表示气道反应性增高。
六、支气管舒张试验
若患者的基础FEV1≤60%正常预计值，可吸入200-400ugβ2受体激动剂(舒喘灵或叔丁喘灵)后10-20分钟测定FEV1，若FEV1增加≥15%，且FEV1 增加绝对值 > 200ml，则为阳性。
[实验室检查和其他检查]
七、24小时呼气峰速(PEF)变异率测定
采用微型峰流速仪监测
计算方法为：
PEF最高-PEF最低
24小时PEF变异率 = ×100%
1/2(PEF最高+PEF最低)
若变异率 ≥ 20% 则为阳性
几种常见的简易峰流速仪
[实验室检查和其他检查]
八、肺功能检查
在哮喘发作时
- 用力肺活量(FVC)
- 一秒钟用力呼气容积(FEV1)
- FEV1/FVC%、- 最大呼气中期流量(MMFR)
- PEF
各指标在缓解期可有所恢复
[实验室检查和其他检查]
九、血气分析
早期的动脉血氧分压(PaO2)无改变。
中、重度患者可有低氧血症，PaCO2正常或偏低
严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，PaCO2升高。
十、胸部X线检查
缓解期胸部X线检查一般无异常；
发作期表现为肺充气过度；
有慢性感染者肺纹理增多。
[诊断]
一、1997年中华医学会呼吸病学会制订的
诊断标准：
1、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽。多与
接触变应原，病毒感染，运动或某些刺激物有关
2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主
的哮鸣音，呼吸相延长。
3、上述症状经治疗缓解或自行缓解。
4、排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。
[诊断]
5、对症状不典型者(如无明显喘息或体征)
应最少具备以下一项试验阳性：
⑴ 若基础FEV1(或PEF)<80%正常值，吸入β2受体激动剂后FEV1(或PEF)增加
15%以上，且FEV1 增加绝对值 > 200ml 。
⑵ PEF变异率(用呼气峰流速仪测定，清晨
及入夜各测一次)≥ 20%。
⑶ 支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。
[诊断]
二、急性重症哮喘
指哮喘持续发作，出现急性呼吸困难，用一般支气管舒张剂无效，引起严重缺氧，导致血压下降，意识障碍甚至昏迷、死亡。严重的哮喘发作持续24小时以上者称为哮喘持续状态。美国胸科协会、伦敦皇家内科学院等将成人急性重症哮喘的严重程度分为重症哮喘和致命性哮喘 ......
支气管哮喘
中山大学附属第一医院呼吸内科
曾 勉
支气管哮喘
> 定义
> 病因
> 发病机制
> 临床表现
> 实验室检查和其它检查
> 诊断
? 诊断标准
? 急性重症哮喘
? 非典型表现的哮喘
> 鉴别诊断
> 并发症
> 治疗原则
[支气管哮喘定义] 2002
《哮喘防治的全球战略》，GINA 2002对哮喘的定义是：由许多细胞及细胞组份参与的慢性气道炎症，这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道缩窄，表现为反复发作的喘息、气促、胸闷和/或咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生、加剧，常伴有广泛多变的呼气流速受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。
[病因]
本病的病因较复杂，大多在遗传基础上受到体内外某些因素的激发。
一、遗传因素：多基因遗传
二、环境因素：激发因素
哮喘的发病及反复发作有许多复杂的综合因素
1、吸入物
特异性及非特异性吸入物
2、呼吸道感染
由病毒或细菌感染,尤其是病毒性呼吸道感染。
[病因]
3、哮喘与药物
所谓的阿司匹林三联征大都是反复发作的内源性哮喘，伴有鼻息肉或副鼻窦炎的成年患者；但亦可发生于外源性哮喘或儿童。
可能机理是影响环氧化酶而干扰了花生四烯酸的代谢，使白三烯增加而引起支气管的强烈收缩。
[病因]
4、哮喘与气候
5、哮喘与饮食物(鱼虾蟹、蛋、牛奶)
6、精神因素
7、哮喘与内分泌(妊娠)
8、运动性哮喘
[发病机制]
一、免疫学机制
1、IgE介导、T淋巴细胞调控机制
2、非IgE介导、T淋巴细胞调控的机制
二、气道的神经调节机制
三、哮喘发病时气道狭窄的机制
【病 理】
the numerous eosinophils are prominent in
this case of bronchial asthma
[临床表现]
一、症状：
1.典型的哮喘，发作前多有先兆症状，如胸闷、呼吸不畅、干咳、胸部紧迫感或连声喷嚏等，若不及时处理，可出现伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，患者被迫采取坐位或呈端坐呼吸。
2.多在夜间和/或凌晨发生。严重者有大汗淋漓及频死感。
3.一般可自行缓解或用平喘药物缓解，但迟缓处理或处理不当，可导致哮喘的持续状态。
[临床表现]
二、体征
1.哮喘缓解期或非典型的哮喘，可无明显体征。
2.典型哮喘发作时，患者胸廓胀满，呈吸气位，呼吸幅度小；呼气期双肺散在性或满布哮鸣音。
3.合并感染时，可闻及湿性啰音。
4.重度哮喘可有紫绀、脱水、血压下降、心率增快、奇脉等表现
5.长期反复发作者可合并肺气肿，肺部叩诊为过清音
[实验室检查和其他检查]
一、血液常规检查
发作时嗜酸性粒细胞可增高，一般为0.5-0.8×109/L。如并发感染时白细胞数增高。
二、痰液检查
可见较多嗜酸细胞、尖棱结晶、粘液栓和透明的哮喘珠。如合并呼吸道感染时，痰涂片镜检、培养及药物敏感试验，有助于病原菌诊断及指导治疗。
[实验室检查和其他检查]
三、血清总IgE和特异性IgE测定
绝大部分外源性哮喘和部分内源性哮喘者均可增高。
四、过敏原皮肤试验
目前常用方法是用可疑的过敏原作皮内试验，可帮助确定过敏原。
[实验室检查和其他检查]
五、支气管激发试验
哮喘缓解期(试验前FEV1占预计值≥70%)患者，可以组织胺或乙酰甲胆碱从小剂量递增吸入，测得PC20(FEV1下降20%所需激发浓度)，当PC20≤8mg/ml，则表示气道反应性增高。
六、支气管舒张试验
若患者的基础FEV1≤60%正常预计值，可吸入200-400ugβ2受体激动剂(舒喘灵或叔丁喘灵)后10-20分钟测定FEV1，若FEV1增加≥15%，且FEV1 增加绝对值 > 200ml，则为阳性。
[实验室检查和其他检查]
七、24小时呼气峰速(PEF)变异率测定
采用微型峰流速仪监测
计算方法为：
PEF最高-PEF最低
24小时PEF变异率 = ×100%
1/2(PEF最高+PEF最低)
若变异率 ≥ 20% 则为阳性
几种常见的简易峰流速仪
[实验室检查和其他检查]
八、肺功能检查
在哮喘发作时
- 用力肺活量(FVC)
- 一秒钟用力呼气容积(FEV1)
- FEV1/FVC%、- 最大呼气中期流量(MMFR)
- PEF
各指标在缓解期可有所恢复
[实验室检查和其他检查]
九、血气分析
早期的动脉血氧分压(PaO2)无改变。
中、重度患者可有低氧血症，PaCO2正常或偏低
严重气道阻塞或濒临呼吸衰竭时，PaCO2升高。
十、胸部X线检查
缓解期胸部X线检查一般无异常；
发作期表现为肺充气过度；
有慢性感染者肺纹理增多。
[诊断]
一、1997年中华医学会呼吸病学会制订的
诊断标准：
1、反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽。多与
接触变应原，病毒感染，运动或某些刺激物有关
2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气期为主
的哮鸣音，呼吸相延长。
3、上述症状经治疗缓解或自行缓解。
4、排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病。
[诊断]
5、对症状不典型者(如无明显喘息或体征)
应最少具备以下一项试验阳性：
⑴ 若基础FEV1(或PEF)<80%正常值，吸入β2受体激动剂后FEV1(或PEF)增加
15%以上，且FEV1 增加绝对值 > 200ml 。
⑵ PEF变异率(用呼气峰流速仪测定，清晨
及入夜各测一次)≥ 20%。
⑶ 支气管激发试验(或运动激发试验)阳性。
[诊断]
二、急性重症哮喘
指哮喘持续发作，出现急性呼吸困难，用一般支气管舒张剂无效，引起严重缺氧，导致血压下降，意识障碍甚至昏迷、死亡。严重的哮喘发作持续24小时以上者称为哮喘持续状态。美国胸科协会、伦敦皇家内科学院等将成人急性重症哮喘的严重程度分为重症哮喘和致命性哮喘 ......
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