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张琪(谈伤寒论的辨证法思想).ppt
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    谈《伤寒论》的辨证法思想

    黑龙江省中医研究院

    张 琪

    《伤寒论》以六经辨证为纲,全书内容贯穿着辩证求因,审因论治的辨证法思想。作者"勤求古训,博采众方",在《内经》治病求本的思想指导下,从大量临床实践中结合古代朴素辨证法,认识到疾病本质和现象的关系,病机实质的变化,必然透过现象表达于外;医者运用四诊,通过外部现象便可探索其病机实质,即所谓辨证,随证立方遣药,每一证必有一方,证以方为基础,方以证为归宿。

    一、重视整体但不忽视局部--谈全部证候与部分证候的关系

    证候的全部出现与部分出现,都是疾病实质的外部反映,所不同的在于,全部证候是一组证候群的综合表现,部分证候是少数证候的表现。用哲学的观点分析,前者是病机实质从整体全部反映于外部的现象,后者是病机实质从局部部分反映于外部的现象,"证"的概念实际是包括以上两个方面。

    * 如桂枝汤证"发热,汗出、恶风、脉缓",小柴胡汤证"往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕"等,都属于一组证候的表现,其他如白虎、承气、真武、四逆等等都是一组证候的表现,通过一组证候便可一目了然,抓住病的症结。

    不少研究《伤寒论》学者都着眼在证候群上,试图以规范化作为辩证的指征,这样勿须化费更多的精力,便能找到病的实质,当然是无可非议的。但值得注意的是不具备一组证候群,但见其中部分证候而恰好是病理实质的外部反映,在这种情况下,就不能用公式化的方法对待了。

    * 以桂枝汤为例,53条"病常自汗出",和97条"时发热汗出",都属于桂枝汤证,但只是部分证候出现,辩证便要化费精力,否则容易贻误病机而成变证。

    * 小柴胡汤四证具备,当然一目了然,但有时只见胁下满(101)条,或见往来寒热(267条),或呕与热并见(387)条,皆可用小柴胡汤治疗,说明了证候群虽不具备,但邪入少阳的病机是一致的,医者只要抓住其病机实质,便能辨证准确,施治中肯,所以仲景提示我们"但见一二证便是,不必悉具"。

    《伤寒论》中条文简单者大部分属于非典型之部分证候,仲景是在告诉我们辨证时不能忽视,必须善于透过局部现象而掌握其病机实质。实际探讨《伤寒论》辨证法更应该从这些方面入手,懂得全部证候群与部分证候的关系,才能算掌握了辨证法的内涵,不然光靠证候群具备,那样就不能如实地反映病机的全貌,势必把一部分非典型证候误诊误治了。

    二、抓主要矛盾,兼顾次要矛盾--谈主证、次证、兼证的关系

    抓主证思想贯通于《伤寒论》全部内容。主证即在全部证候中居于主导地位的证候。根据主证而制定主方,每一方都有与之相适宜的主证,只有掌握住主证,才能从错综复杂均证候中,找到反映病机的症结,从而予以恰如其分的治疗。

    以白虎加人参汤证为例:

    * 26条"服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之"。

    * 173条"伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之"。

    * 174条"伤寒无大热口燥渴,心烦背微恶寒者,白虎加人参汤主之"。--热盛伤津烦渴为主证。

    * 大结胸证为水与热互结,其主证为心下痛按之石鞭,或从心下至少腹鞭满痛拒按,其余则是次证,只要掌握了腹诊主证,则一举抓住了病之症结。

    * 四逆汤证以四肢厥逆下利清谷为主证;

    * 理中丸以腹痛吐利为主证。--以方名证实际是建立在主证的基础上。

    《伤寒论》虽然强调掌握主证,但同时又要照顾次证和兼证。次证可作为掌握主证的佐证,补充主证的不足。

    * 例如小青龙汤证以表不解心下有水气为病机,主证为发热而咳,次证为喘、渴、呕、哕、下利,在提示主证的同时,也提出了次证,原文以或字概括,或见,或不见,不一定俱见,但见一二证,即可作为帮助掌握主证的佐证,补充主证之不足。

    * 再以四逆散证为例,其病乃肝气郁结气机不利,阳气郁不能布达四肢,以四肢厥逆为主证,其中或咳、或悸、或小便不利或腹中痛、或泄利下重、所有或见诸证,都属肝气郁结常见证,但非必见证,故作为次证或见或不见,但这些次证,又可作为辅助气郁致厥与其他因素致厥辨证类别的佐证。

    兼证是附于主证而出现的,换言之,凡是在主证的基础上而出现新的证候便是兼证。

    * 如中风表虚证兼项背强几几之桂枝加葛根汤证;兼喘之桂枝加朴杏汤证;兼身痛之桂枝新加汤证;兼阳虚漏汗桂枝加附子汤证等。

    * 伤寒表实兼项背强几几葛根汤证;兼呕者葛根加半夏汤证;兼内热烦躁者大青龙汤证等都属兼证。

    治疗上必须处理好主证与兼证的关系,即在治疗主证的基础上附加治疗兼证的药物。如果只强调主证,置兼证于不顾,则会给治疗带来障碍。

    合病与并病实际也属于兼证的范畴。

    * 如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证,既有发热微恶寒,肢节烦痛的桂枝汤证,又有微呕心下支结的柴胡汤证,故柴桂合用,和解与发表兼施。

    * 少阳兼阳明用大柴胡汤;少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜等等,都是在少阳证基础上;根据附加证候而随证施治的。

    三、透过现象看本质,同中求异--谈类证之鉴别

    《伤寒论》全书内容前后连贯,必须用综合分析的方法对比鉴别。例如三阳经皆发热:

    * 太阳病是由于邪在表,出现"发热恶寒;

    * 阳明病是由于热邪在里出现"发热不恶寒而恶热";

    * 少阳为邪在半表半里,出现"往来寒热"。少阴之发热为阴盛格阳之热,如通脉四逆汤证之里寒外热;

    * 麻黄附子细辛汤证为太阳与少阴合病之发热;

    * 厥阴病之发热为厥热胜复,与三阳发热有本质之不同。

    可见同是发热则有阴阳表里之殊,即使同属阳证发热,而三阳亦各不相同。

    再如喘证:

    * 麻黄汤治表实无汗肺气失宣之喘;

    * 麻杏甘石汤治邪热壅肺、汗出而喘;

    * 桂枝加朴杏汤治表邪不解气逆而喘;

    * 大承气汤治腹满便闭短气实热内结上攻作喘。

    同一喘证,通过相互对比分析,则有寒热虚实的差异。

    其他如恶寒、身痛、渴、下利、心下悸、烦躁等,亦皆具有阴阳表里寒热虚实之不同。由于病机之不同,同一症状其表现亦有差异。

    以烦躁为例:

    * 阳证热证实证之烦躁,如大青龙汤证、白虎汤证、承气汤证、栀子豉汤证等;

    * 阴证虚寒证之烦躁,如干姜附子汤证、茯苓四逆汤证、吴茱萸汤证;

    * 少阴阳气欲绝之烦躁。

    * 热证实证之烦躁,声壮气促,脉滑疾有力,热除烦自解;

    * 阴证虚寒之烦躁常躁扰不宁声微气弱;

    * 阳气垂危之烦躁则躁烦四逆或烦躁不得卧寐,此为残阳内扰心神,预后多危。

    由此可知,寒热虚实皆可出现相同症状,除有其他脉证相伴可资鉴别外,其临床表现细心体察,也同中有异。因此必须对比分析,才能得出正确结论。

    《伤寒论》中还有不少条文用张冠李戴的方法,作对比鉴别。

    * 如15条十枣汤证冠以太阳中风,实际是要和太阳中风鉴别,因其水饮结于胸胁 ......

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