功能障碍性胆绞痛的临床认识.ppt
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参见附件(137KB)。
功能障碍性胆绞痛的临床认识
概念：
? 指临床发作的基本原因是由于胆道(或胆囊管)排流功能异常或胆囊异常扭转等引起，而无器质性胆系损伤者。
正常胆系动力学
? 肝外胆系的功能包括排出胆汁入十二指肠及浓缩贮存胆汁。其中依靠胆囊、胆总管及oddis括约肌三者的协调。神经体液因素起重要调节作用。
? 因素：肝内胆汁排压及量；胆道通畅 及压力、胆囊张力、收缩 力、OS的张力及收缩力等。
? 1. 胆囊动力学：
? 肝胆汁正常分泌压：1.18-2.45kpa
? 胆总管内压力为：0.98-1.47 kpa
如胆总管内压力>2.94 kpa则肝胆汁分泌停止。
? 静止期胆囊内压约1.3 kpa，而在强收缩期可达2.6-3.2 kpa。
? 胆囊排空受N-体液调节，其中
? cckos松驰
? cck-op+ 胆汁排入十二
? 蛙皮素+胆囊收缩指肠
? 组胺 ++
? 乙酰胆碱- 迷走N
? VIP
(-)
? 2.胆管动力学：
? 胆管平滑肌以远端为多，纵肌多于环肌。而纵肌使胆管伸缩，促进胆汁排泄，总管直径6-7mm(内径>9mm为扩张，切除胆囊后总管内径 >15mm为下端梗阻 )，壁厚1mm(>1.5mm为病理变化)
? 3. oddis动力学：
? 与胆囊形成协调运动，即胆囊收缩os舒张，胆囊内压高于十二指肠压，胆汁进入肠，说明os与十二指肠之间形成协调。
? 机制：复杂。基础压1.3-2.0 kpa，收缩振幅压13.5-19.9 kpa，频率为2-8次/分，持续4-8秒。
OS的神经体液调节
持续时间↓
(1)进食→cck分泌 OS基础压↓胆汁流出
收缩振幅↓
(2)迷走N+ 胆囊排出量
- os收缩+α肾上腺素N!
-+
胰高血糖、cck、蛙皮素吗啡、胃泌素、硝酸甘油、度冷丁
? 免疫组化学研究表明，内源性N联系在近端胆管、胆囊和os间有N联系，这些N网结可调节os功能。
三、临床类别及病因：
? 1. 胆囊舒缩功能紊乱：
? (1) 胆囊运动功能亢进或张力过高：因胆囊快排空或胆总管短期内扩张而致疼痛。
? (2) 胆囊运动功能或张力低下：胆囊餐后收缩无力排空缓慢、容积大，与cck↓或敏感性↓有关，或先天胆囊肌层发育不良。易形成结石或炎症。
? 2. oddis括约肌功能紊乱：
? (1) os痉挛是胆道功能障碍最常见的类型，多由精神等因素诱发或邻近病变使os痉挛、胆道压力↑、胆囊增大、餐后排空↓。
? (2) 胆囊切除术后的os功能紊乱：术后胆汁排入十二指肠的调节障碍，也是胆囊切除后非器质性病因的一种表现，与胆囊作为cck↑靶器管消失，使cck↑造成胆酸过多进入肠道，反馈引起cck↓和胆道肠道动力学改变。
? 3. 胆囊管综合症：
? 指胆囊颈管由于慢性非特异炎症致粘连狭窄或胆管扭曲(妊娠更易)等引起非结石性不全梗阻(Schmien综合症)。胆汁能缓慢进入胆囊，但餐后不能顺利排出，诱发胆囊强收缩。
? 4 胆囊扭转：
? 先天发育变异形成浮动胆囊，在体位骤变或女性经期等因素，诱发胆囊及颈管扭转而致。
四.临床表现：
? 1.右上腹痛：常见向背部放射，餐后多见，与胆绞痛相似，特点是程度较轻，时间短，与精神因素常有关，无发热与黄疸(Oddis括约肌痉挛症除外)。
? 2. 消化不良症：餐后上腹胀满不适感，特别不能耐受脂餐食物或可诱发疼痛。
? 3. 体检时右上腹有压痛，少数可有Murphy征阳性。
? 4.胆囊舒缩功能紊乱的脂餐检查：运动亢进型其排胆速度快(15分钟可排大部分)但胆囊张力和形态正常。张力过高型胆汁排空速度正常，但胆囊增大张力高，如快速排胆使总管张力突然增高可造成腹痛。
五.诊断：
? 1. B超检查
? (1)可发现肿大胆囊及其位置改变，鉴别胆囊扭转症。
? (2)OS运动功能异常常提示胆总管增宽而无其它器质性阻塞病灶者，可皮下注射吗啡10毫克诱发疼痛后，吸入亚硝酸异戊酯后症状迅速消退者。
? 2. 胆囊运动功能检测：超声检查正常进脂餐后与空腹比较胆囊容量，由33±5ml15分16ml 60分8±2ml，即15分胆囊容量下降50%，60分减少75%，用以测定胆囊排空功能有无亢进或低下。
? 3. 胆囊造影术运用：
? 在注入造影剂空腹显影后，静注CCK75U或脂餐，于15及60分各拍X片与空腹影象比较，应与超声检查相符。此项可用于胆囊运动功能异常。如胆囊管综合征时亦可用此方法在CCK注射后可见胆囊容量下降仅5-45%(正常50-85%)。
? 4.ERCP检查：可用于胆囊管综合症的诊断，显示胆囊管不显影或变形狭窄，不易插入OS时应考虑OS痉挛或其它。
? 5.OS测压：测压管退至OS部，压力可增加0.66-1.33 kpa，如>1.33 kpa为痉挛。
六.治疗：
? 1. 消除精神因素：
? 2. 饮食疗法：规律定餐，低脂饮食(胆囊运动功能亢进和张力过高者)。
? 3. 对症治疗：镇静与解痉(解痉灵、硝酸甘油、维生素K3).
? 4. 内镜治疗：OS痉挛重者可行内镜下乳头切开术或括约肌成形术。
? 5. 中药治疗。
? 6. 外科治疗：内科治疗无效，OS紊乱伴胰腺炎者不宜做乳头切开术，宜行手术胰管括约肌成形切开术。
功能障碍性胆绞痛的临床认识
概念：
? 指临床发作的基本原因是由于胆道(或胆囊管)排流功能异常或胆囊异常扭转等引起，而无器质性胆系损伤者。
正常胆系动力学
? 肝外胆系的功能包括排出胆汁入十二指肠及浓缩贮存胆汁。其中依靠胆囊、胆总管及oddis括约肌三者的协调。神经体液因素起重要调节作用。
? 因素：肝内胆汁排压及量；胆道通畅 及压力、胆囊张力、收缩 力、OS的张力及收缩力等。
? 1. 胆囊动力学：
? 肝胆汁正常分泌压：1.18-2.45kpa
? 胆总管内压力为：0.98-1.47 kpa
如胆总管内压力>2.94 kpa则肝胆汁分泌停止。
? 静止期胆囊内压约1.3 kpa，而在强收缩期可达2.6-3.2 kpa。
? 胆囊排空受N-体液调节，其中
? cckos松驰
? cck-op+ 胆汁排入十二
? 蛙皮素+胆囊收缩指肠
? 组胺 ++
? 乙酰胆碱- 迷走N
? VIP
(-)
? 2.胆管动力学：
? 胆管平滑肌以远端为多，纵肌多于环肌。而纵肌使胆管伸缩，促进胆汁排泄，总管直径6-7mm(内径>9mm为扩张，切除胆囊后总管内径 >15mm为下端梗阻 )，壁厚1mm(>1.5mm为病理变化)
? 3. oddis动力学：
? 与胆囊形成协调运动，即胆囊收缩os舒张，胆囊内压高于十二指肠压，胆汁进入肠，说明os与十二指肠之间形成协调。
? 机制：复杂。基础压1.3-2.0 kpa，收缩振幅压13.5-19.9 kpa，频率为2-8次/分，持续4-8秒。
OS的神经体液调节
持续时间↓
(1)进食→cck分泌 OS基础压↓胆汁流出
收缩振幅↓
(2)迷走N+ 胆囊排出量
- os收缩+α肾上腺素N!
-+
胰高血糖、cck、蛙皮素吗啡、胃泌素、硝酸甘油、度冷丁
? 免疫组化学研究表明，内源性N联系在近端胆管、胆囊和os间有N联系，这些N网结可调节os功能。
三、临床类别及病因：
? 1. 胆囊舒缩功能紊乱：
? (1) 胆囊运动功能亢进或张力过高：因胆囊快排空或胆总管短期内扩张而致疼痛。
? (2) 胆囊运动功能或张力低下：胆囊餐后收缩无力排空缓慢、容积大，与cck↓或敏感性↓有关，或先天胆囊肌层发育不良。易形成结石或炎症。
? 2. oddis括约肌功能紊乱：
? (1) os痉挛是胆道功能障碍最常见的类型，多由精神等因素诱发或邻近病变使os痉挛、胆道压力↑、胆囊增大、餐后排空↓。
? (2) 胆囊切除术后的os功能紊乱：术后胆汁排入十二指肠的调节障碍，也是胆囊切除后非器质性病因的一种表现，与胆囊作为cck↑靶器管消失，使cck↑造成胆酸过多进入肠道，反馈引起cck↓和胆道肠道动力学改变。
? 3. 胆囊管综合症：
? 指胆囊颈管由于慢性非特异炎症致粘连狭窄或胆管扭曲(妊娠更易)等引起非结石性不全梗阻(Schmien综合症)。胆汁能缓慢进入胆囊，但餐后不能顺利排出，诱发胆囊强收缩。
? 4 胆囊扭转：
? 先天发育变异形成浮动胆囊，在体位骤变或女性经期等因素，诱发胆囊及颈管扭转而致。
四.临床表现：
? 1.右上腹痛：常见向背部放射，餐后多见，与胆绞痛相似，特点是程度较轻，时间短，与精神因素常有关，无发热与黄疸(Oddis括约肌痉挛症除外)。
? 2. 消化不良症：餐后上腹胀满不适感，特别不能耐受脂餐食物或可诱发疼痛。
? 3. 体检时右上腹有压痛，少数可有Murphy征阳性。
? 4.胆囊舒缩功能紊乱的脂餐检查：运动亢进型其排胆速度快(15分钟可排大部分)但胆囊张力和形态正常。张力过高型胆汁排空速度正常，但胆囊增大张力高，如快速排胆使总管张力突然增高可造成腹痛。
五.诊断：
? 1. B超检查
? (1)可发现肿大胆囊及其位置改变，鉴别胆囊扭转症。
? (2)OS运动功能异常常提示胆总管增宽而无其它器质性阻塞病灶者，可皮下注射吗啡10毫克诱发疼痛后，吸入亚硝酸异戊酯后症状迅速消退者。
? 2. 胆囊运动功能检测：超声检查正常进脂餐后与空腹比较胆囊容量，由33±5ml15分16ml 60分8±2ml，即15分胆囊容量下降50%，60分减少75%，用以测定胆囊排空功能有无亢进或低下。
? 3. 胆囊造影术运用：
? 在注入造影剂空腹显影后，静注CCK75U或脂餐，于15及60分各拍X片与空腹影象比较，应与超声检查相符。此项可用于胆囊运动功能异常。如胆囊管综合征时亦可用此方法在CCK注射后可见胆囊容量下降仅5-45%(正常50-85%)。
? 4.ERCP检查：可用于胆囊管综合症的诊断，显示胆囊管不显影或变形狭窄，不易插入OS时应考虑OS痉挛或其它。
? 5.OS测压：测压管退至OS部，压力可增加0.66-1.33 kpa，如>1.33 kpa为痉挛。
六.治疗：
? 1. 消除精神因素：
? 2. 饮食疗法：规律定餐，低脂饮食(胆囊运动功能亢进和张力过高者)。
? 3. 对症治疗：镇静与解痉(解痉灵、硝酸甘油、维生素K3).
? 4. 内镜治疗：OS痉挛重者可行内镜下乳头切开术或括约肌成形术。
? 5. 中药治疗。
? 6. 外科治疗：内科治疗无效，OS紊乱伴胰腺炎者不宜做乳头切开术，宜行手术胰管括约肌成形切开术。
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