中毒型菌痢.ppt
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中毒型菌痢
四川大学华西二院儿科
概述
细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病，其主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血样大便。常年散发，夏秋多见。
* 菌痢分型：
? 急性<2个月
普通型-- 常见的典型病例。
轻型 -- 不发热或微热，无其他中毒症状， 只有轻度腹泻
重型 --严重的肠道症状
中毒型--
? 慢性>2个月
迁延型 --持续有轻重不等的痢疾症状。
隐匿型--一年内有痢疾史，临床无症状，结肠镜检异常，大便培养可阳性
急性发作型--
中毒型菌痢(毒痢)
(bacillary dysentery,toxic type)
临床特点：
? 2~7岁体健小儿。
? 发病急、高热、抽搐，很快出现呼吸循环衰竭。
? 早期消化道症状轻或无。24小时内多有腹泻，解黏液脓血便。
一、病原
1.病原分型
* 痢疾杆菌，属肠杆菌科，志贺菌属(痢疾杆菌)，有菌毛而无鞭毛的短小G-杆菌。
* 按菌体抗原和生化反应分4群，47个血清型。
A群--志贺氏痢疾杆菌
B群--福氏痢疾杆菌
C群--鲍氏痢疾杆菌
D群--宋内氏痢疾杆菌
2.毒素
内毒素--各群痢疾杆菌均可产生
导致机体出现全身毒血症表现
? 外毒素-- 与局部侵袭力有关
>外毒素的作用
细胞毒性--可使肠黏膜细胞坏死；
神经毒性--产生神经系统表现；
肠毒性--导致肠液分泌增多
> 外毒素的产生
各群痢疾杆菌均可产生
A群菌产生外毒素能力最强
3.生存能力
* 耐寒冷和潮湿，不耐干和热
* 生存时间：
?冰冻--数周~1年
?泥土--1~2个月
?水奶--2~3周
?水果--1~2周
? 粪便--数时~数日
? 煮沸--立即死亡
二 、发病机理
* 中毒型菌痢的发病机理尚未阐明，可能是特异性体质的儿童对内毒素的异常强烈反应，产生儿茶酚胺等多种血管活性物质，引起以急性微循环障碍乃至DIC为基础的临床病理生理异常。在不同患者微循环障碍突出表现在某些部位，发生休克、脑水肿、心衰、ARDS等不同危象。
菌痢发病机理示意图
三、 临床表现
潜伏期：一般1~2日(2小时~7日)
临床表现
* 临床特点：
? 多见2~7岁，健壮儿童。
? 大多发病急，病情发展快。
? 常伴高热，中毒症状严重，反复惊厥。
* 早期消化道症状轻或无，常易误诊
* 肛试子或生理盐水灌肛，可发现肠炎改变
* 一般24小时内出现腹泻及痢疾样大便
* 出现呼吸和/或循环衰竭
* 临床分型
> 休克型(循环衰竭型)
> 脑型(呼吸衰竭型)
> 混合型
1.休克型(循环衰竭型)
* 意识障碍：烦躁不安，表情淡漠，昏迷
* 皮肤黏膜：面色苍白，口唇及肢端发绀，皮肤可见大理石样花纹
* 四肢：手足湿冷，毛细血管再充盈时间延长
* 脉搏：细数
* 血压：早期正常或略低，晚期明显下降
* 尿量：减少
* 呼吸：增快
2.脑型(呼吸衰竭型)
* 颅内高压的表现
* 主要症状
呼吸改变：节律不整，时快时慢
高血压：
视神经乳头水肿
瞳孔改变：增大或缩小，或两侧不等大
前囟：紧张或隆起
* 次要症状
昏迷
惊厥
头痛
呕吐
甘露醇治疗有效
3、混合型
* 具以上两型表现
* 病情较重、病死率高。
体格检查
神经系统检查
* 脑膜刺激征(-)
* 脑型患儿可有 病理反射亢进、肌张力增高等表现；颅内高压表现。
四、实验检查
1.血象检查
*常为感染性血象，白细胞总数和中性细胞增高，重症伴贫血。
2.大便检查
* 大便外观、镜检：
? 病初无腹泻：灌肛，大便沉渣镜检提示肠炎改变。
? 出现腹泻时：初可为稀水便，以后为粘液脓血便。镜检：较多红白细胞、查见脓球巨噬细胞
大便培养
*多次送检培养有痢疾杆菌生长，是菌痢确诊依据。
* 提高阳性率应注意以下几点：
? 早期新鲜
? 脓血粘液便
? 不含尿液
? 标本不宜太少
? 治疗前采便
3.其 他
* 免疫荧光抗体：
> 快速、简便、经济，有助早期诊断
> 大便抗原成份复杂，易有假阳性。
* 核酸检查：
? 用于治疗后
? 查死菌DNA
? 培养阴性病人。
五 、诊断与鉴别诊断
* 流行病学：夏秋季，不洁饮食、痢疾接触史。
* 年龄体质：多见2-7岁，体质较好。
*临床特点
* 发病急，发热伴中毒症状或反复惊厥。
* 消化道症状早期轻或无，后出现腹泻、痢疾样大便。
* 大便镜检较多红白细胞，查见脓细胞、吞噬细胞。
* 早期出现呼吸、循环衰竭。
* 大便培养痢疾杆菌生长(阴性不能排除)
鉴别诊断
* 乙型脑炎
相似点：夏季、幼童突然高热、昏迷、抽搐，易误诊毒痢脑型。
不同点：
进展相对较慢
无循环衰竭表现
脑膜刺激征阳性
脑脊液异常
大便检查无异常
鉴别诊断
* 败血症：
* 定义
指病原菌侵入血循环，在其中大量繁殖并产生毒素而引起的一系列临床症状：如高热、中毒症状、惊厥、感染性休克
* 鉴别点
? 原发化脓性感染灶
? 血培养阳性
? 大便检查阴性
鉴别诊断
* 高热惊厥：
抽搐时伴有高热
抽搐次数较少
抽搐后一般情况好
鉴别诊断
* 重症肺炎：指有严重的呼吸困难或合并有其他系统如消化系统、循环系统、神经系统表现的肺炎。
? 合并神经系统表现者易误诊毒痢脑型
? 相似点：发热、中毒症状、惊厥、呼吸困难，脑膜刺激征(-)
? 不同点：
周围性呼吸困难
肺部体征、X片检查异常
大便检查正常
六、 治 疗
* 治疗原则：
1、隔离护理。
2、加强抗菌治疗。
3、降温止痉。
4、激素的应用。
5、防治脑水肿、呼衰。
6、防治循环衰竭。
1.隔离、护理：
* 消化道隔离
* 卧室安静、空气流通
* 防止褥疮
* 保持呼吸道通畅
* 注意水电解质平衡，营养补充
* 酌情专人守护或心电监护，密切观察病情
2.抗菌治疗
* 使用药物：
? 早期使用敏感药物，两药联用，静脉给药。
* 停药指征：
? 体温正常，症状消失，大便常规及培养正常。
* 疗程不少于一周。
3. 降温止惊：
* 降温：可用药物、物理降温，酌情使用 亚冬眠疗法
* 止惊：安定0.3~0.5mg/kg/次或
鲁米那15~20mg/kg/次(负荷量)，iv，8~10mg/kg/次(维持量),qd
水合氯醛0.4~0.6ml/kg/次，保留灌肠。
4 .激素应用
* 肾上腺皮质激素的作用：
* 非特异性抗炎作用，能抑制可溶性炎症介质的合成
* 稳定溶酶体膜，保护细胞功能
* 使局部血管扩张，改善血流灌注
* 提高机体对毒素的耐受性
* 可减少血脑屏障通透性及渗出
* 目前主张大剂量、短疗程(24~48h)应用
* 常用氢化可的松25~50mg/kg/d,或地塞米松2~3mg/kg/d
5.防治脑水肿
* 减轻脑水肿
? 20%甘露醇：3-5ml/kg/次，4~6h/次，快滴，限总液量及含钠液入量，重者利尿加用激素。
? 皮质激素：可常规使用，一般用地塞米松
* 改善脑循环：
? 抗胆碱能药：
解除气管痉挛、抑制腺体分泌，兴奋呼吸中枢，解除血管痉挛、改善脑循环。
? 常用山莨菪碱(654-2)0.2-0.4mg/kg/次。
6.防治呼吸衰竭
* 脱水疗法
* 呼吸管理
* 畅通气道和改善通气：
吸痰，翻身拍背
* 给氧
呼吸中枢兴奋剂
呼吸机辅助通气
7. 防治循环衰竭
* 扩容：20ml/kg.次生理盐水10-15min内快速静滴，无效可重复应用
b 纠正酸中毒
c血管活性药
? 使用条件：充分扩容、纠酸后，心衰、呼衰处理后。
? 使用目的：使淤积在血管床的血液回流，起到活跃和改善微循环作用。
? 应小剂量、短时用，收缩、扩张血管药联合用
d皮质激素
? 大剂量、短疗程
? 休克表现为主用氢可，脑病症状突出选地塞米松。
中毒型菌痢
四川大学华西二院儿科
概述
细菌性痢疾是痢疾杆菌引起的肠道传染病，其主要临床表现为发热、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血样大便。常年散发，夏秋多见。
* 菌痢分型：
? 急性<2个月
普通型-- 常见的典型病例。
轻型 -- 不发热或微热，无其他中毒症状， 只有轻度腹泻
重型 --严重的肠道症状
中毒型--
? 慢性>2个月
迁延型 --持续有轻重不等的痢疾症状。
隐匿型--一年内有痢疾史，临床无症状，结肠镜检异常，大便培养可阳性
急性发作型--
中毒型菌痢(毒痢)
(bacillary dysentery,toxic type)
临床特点：
? 2~7岁体健小儿。
? 发病急、高热、抽搐，很快出现呼吸循环衰竭。
? 早期消化道症状轻或无。24小时内多有腹泻，解黏液脓血便。
一、病原
1.病原分型
* 痢疾杆菌，属肠杆菌科，志贺菌属(痢疾杆菌)，有菌毛而无鞭毛的短小G-杆菌。
* 按菌体抗原和生化反应分4群，47个血清型。
A群--志贺氏痢疾杆菌
B群--福氏痢疾杆菌
C群--鲍氏痢疾杆菌
D群--宋内氏痢疾杆菌
2.毒素
内毒素--各群痢疾杆菌均可产生
导致机体出现全身毒血症表现
? 外毒素-- 与局部侵袭力有关
>外毒素的作用
细胞毒性--可使肠黏膜细胞坏死；
神经毒性--产生神经系统表现；
肠毒性--导致肠液分泌增多
> 外毒素的产生
各群痢疾杆菌均可产生
A群菌产生外毒素能力最强
3.生存能力
* 耐寒冷和潮湿，不耐干和热
* 生存时间：
?冰冻--数周~1年
?泥土--1~2个月
?水奶--2~3周
?水果--1~2周
? 粪便--数时~数日
? 煮沸--立即死亡
二 、发病机理
* 中毒型菌痢的发病机理尚未阐明，可能是特异性体质的儿童对内毒素的异常强烈反应，产生儿茶酚胺等多种血管活性物质，引起以急性微循环障碍乃至DIC为基础的临床病理生理异常。在不同患者微循环障碍突出表现在某些部位，发生休克、脑水肿、心衰、ARDS等不同危象。
菌痢发病机理示意图
三、 临床表现
潜伏期：一般1~2日(2小时~7日)
临床表现
* 临床特点：
? 多见2~7岁，健壮儿童。
? 大多发病急，病情发展快。
? 常伴高热，中毒症状严重，反复惊厥。
* 早期消化道症状轻或无，常易误诊
* 肛试子或生理盐水灌肛，可发现肠炎改变
* 一般24小时内出现腹泻及痢疾样大便
* 出现呼吸和/或循环衰竭
* 临床分型
> 休克型(循环衰竭型)
> 脑型(呼吸衰竭型)
> 混合型
1.休克型(循环衰竭型)
* 意识障碍：烦躁不安，表情淡漠，昏迷
* 皮肤黏膜：面色苍白，口唇及肢端发绀，皮肤可见大理石样花纹
* 四肢：手足湿冷，毛细血管再充盈时间延长
* 脉搏：细数
* 血压：早期正常或略低，晚期明显下降
* 尿量：减少
* 呼吸：增快
2.脑型(呼吸衰竭型)
* 颅内高压的表现
* 主要症状
呼吸改变：节律不整，时快时慢
高血压：
视神经乳头水肿
瞳孔改变：增大或缩小，或两侧不等大
前囟：紧张或隆起
* 次要症状
昏迷
惊厥
头痛
呕吐
甘露醇治疗有效
3、混合型
* 具以上两型表现
* 病情较重、病死率高。
体格检查
神经系统检查
* 脑膜刺激征(-)
* 脑型患儿可有 病理反射亢进、肌张力增高等表现；颅内高压表现。
四、实验检查
1.血象检查
*常为感染性血象，白细胞总数和中性细胞增高，重症伴贫血。
2.大便检查
* 大便外观、镜检：
? 病初无腹泻：灌肛，大便沉渣镜检提示肠炎改变。
? 出现腹泻时：初可为稀水便，以后为粘液脓血便。镜检：较多红白细胞、查见脓球巨噬细胞
大便培养
*多次送检培养有痢疾杆菌生长，是菌痢确诊依据。
* 提高阳性率应注意以下几点：
? 早期新鲜
? 脓血粘液便
? 不含尿液
? 标本不宜太少
? 治疗前采便
3.其 他
* 免疫荧光抗体：
> 快速、简便、经济，有助早期诊断
> 大便抗原成份复杂，易有假阳性。
* 核酸检查：
? 用于治疗后
? 查死菌DNA
? 培养阴性病人。
五 、诊断与鉴别诊断
* 流行病学：夏秋季，不洁饮食、痢疾接触史。
* 年龄体质：多见2-7岁，体质较好。
*临床特点
* 发病急，发热伴中毒症状或反复惊厥。
* 消化道症状早期轻或无，后出现腹泻、痢疾样大便。
* 大便镜检较多红白细胞，查见脓细胞、吞噬细胞。
* 早期出现呼吸、循环衰竭。
* 大便培养痢疾杆菌生长(阴性不能排除)
鉴别诊断
* 乙型脑炎
相似点：夏季、幼童突然高热、昏迷、抽搐，易误诊毒痢脑型。
不同点：
进展相对较慢
无循环衰竭表现
脑膜刺激征阳性
脑脊液异常
大便检查无异常
鉴别诊断
* 败血症：
* 定义
指病原菌侵入血循环，在其中大量繁殖并产生毒素而引起的一系列临床症状：如高热、中毒症状、惊厥、感染性休克
* 鉴别点
? 原发化脓性感染灶
? 血培养阳性
? 大便检查阴性
鉴别诊断
* 高热惊厥：
抽搐时伴有高热
抽搐次数较少
抽搐后一般情况好
鉴别诊断
* 重症肺炎：指有严重的呼吸困难或合并有其他系统如消化系统、循环系统、神经系统表现的肺炎。
? 合并神经系统表现者易误诊毒痢脑型
? 相似点：发热、中毒症状、惊厥、呼吸困难，脑膜刺激征(-)
? 不同点：
周围性呼吸困难
肺部体征、X片检查异常
大便检查正常
六、 治 疗
* 治疗原则：
1、隔离护理。
2、加强抗菌治疗。
3、降温止痉。
4、激素的应用。
5、防治脑水肿、呼衰。
6、防治循环衰竭。
1.隔离、护理：
* 消化道隔离
* 卧室安静、空气流通
* 防止褥疮
* 保持呼吸道通畅
* 注意水电解质平衡，营养补充
* 酌情专人守护或心电监护，密切观察病情
2.抗菌治疗
* 使用药物：
? 早期使用敏感药物，两药联用，静脉给药。
* 停药指征：
? 体温正常，症状消失，大便常规及培养正常。
* 疗程不少于一周。
3. 降温止惊：
* 降温：可用药物、物理降温，酌情使用 亚冬眠疗法
* 止惊：安定0.3~0.5mg/kg/次或
鲁米那15~20mg/kg/次(负荷量)，iv，8~10mg/kg/次(维持量),qd
水合氯醛0.4~0.6ml/kg/次，保留灌肠。
4 .激素应用
* 肾上腺皮质激素的作用：
* 非特异性抗炎作用，能抑制可溶性炎症介质的合成
* 稳定溶酶体膜，保护细胞功能
* 使局部血管扩张，改善血流灌注
* 提高机体对毒素的耐受性
* 可减少血脑屏障通透性及渗出
* 目前主张大剂量、短疗程(24~48h)应用
* 常用氢化可的松25~50mg/kg/d,或地塞米松2~3mg/kg/d
5.防治脑水肿
* 减轻脑水肿
? 20%甘露醇：3-5ml/kg/次，4~6h/次，快滴，限总液量及含钠液入量，重者利尿加用激素。
? 皮质激素：可常规使用，一般用地塞米松
* 改善脑循环：
? 抗胆碱能药：
解除气管痉挛、抑制腺体分泌，兴奋呼吸中枢，解除血管痉挛、改善脑循环。
? 常用山莨菪碱(654-2)0.2-0.4mg/kg/次。
6.防治呼吸衰竭
* 脱水疗法
* 呼吸管理
* 畅通气道和改善通气：
吸痰，翻身拍背
* 给氧
呼吸中枢兴奋剂
呼吸机辅助通气
7. 防治循环衰竭
* 扩容：20ml/kg.次生理盐水10-15min内快速静滴，无效可重复应用
b 纠正酸中毒
c血管活性药
? 使用条件：充分扩容、纠酸后，心衰、呼衰处理后。
? 使用目的：使淤积在血管床的血液回流，起到活跃和改善微循环作用。
? 应小剂量、短时用，收缩、扩张血管药联合用
d皮质激素
? 大剂量、短疗程
? 休克表现为主用氢可，脑病症状突出选地塞米松。
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