840BILEV.PPT
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参见附件(423KB)。
BiLevel
功能执行细节及临床应用
BiLevel 的通气及切换
? 高压期限无PS时的呼吸情形是怎样的
? BiLevel通气方式下的高低压之间转化
在 PEEPH相自主呼吸
? 所有 PEEPH期间的自主呼吸都将获得1.5cmH2O的压力支持。 (此时的PS设置值为0)
- 增强自主呼吸深度
- 有利于吻合 ESENS 值判断呼气情况
- 可以获得更精确的通气监测值，如自主呼吸潮气量 PEEPH期间总的通气量
PEEPL 向 PEEPH的转换
? 在 PEEPL 向 PEEPH的转换瞬间，此压力会自动被抬高高于设定的PEEPH 值1.5 cmH2O，以获得以下效果
- ESENS 可以帮助区别低气流状态与呼气状态
- 允许病人即刻触发一次自主呼吸
- 当压力降低到 PEEPH 水平以下时，减少潜在的误触发及改善对自主呼吸气量的监测精确度
病人呼气参数
? 精确了解自主呼吸的转换有利于监测内容的理解
? PEEPH 状态下自主呼吸的潮气量监测是与其它气量分开的
? 分别显示自主呼吸的分钟通气量与总的分钟通气量的数值
? 自主呼吸的监测有利于临床诊断
PEEPH,PEEPL与PS的关系
? PEEPH 及 PEEPL 是独立设置参数
PEEPH,PEEPL与PS的关系
? PEEPH 及 PEEPL 是独立设置参数
? PEEPH 与 PEEPL 设置的不相互影响
PEEPH及PS
? PS 作为对 PEEP 的补偿
? 设定 PS值+ PEEP值=实际PS获得值
? 当实际 PS 获得值高于所设的 PEEPH值时也将作用于 PEEPH时相内的自主呼吸
BiLevel 及 PS Example
? Example ：PEEPL = 5 cmH2O ，PEEPH = 15 cmH2O
? Set PS = 15 cmH2O
? 所有的 PEEPH 时相内获得的自主呼吸将获得一个5cmH2O的PS
自主呼吸的同步性
? BiLevel 功能会尽量使不同PEEP水平间的切换与病人自主呼吸同步
? 当病人有自主呼吸时，为了获得同步效果，各PEEP相的区间时间会或长或短
自主呼吸/可同步区间
? 每个PEEP时相内的"自主呼吸区间"内，适当吸气动作将获得自主呼吸
自主呼吸/可同步区间
? 每个PEEP时相内的"自主呼吸区间"内，适当吸气动作将获得自主呼吸
? 在 TL 时相内的同步区间内，适当的吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换
自主呼吸/可同步区间
? 每个PEEP时相内的"自主呼吸区间"内，适当吸气动作将获得自主呼吸
? 在 TL 时相内的同步区间内，适当的吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换
? BiLevel 功能确保在病人有吸气动作时不会发生PEEPH 向PEEPL的切换
自主呼吸和监测的呼吸频率
? 监测到的呼吸频率反应的自主呼吸及指令通气的总量
? 当病人在每个PEEP控制时相内均存在自主呼吸，所监测到的频率会增加
? If the patient triggers only transitions from one PEEP level to the other, the monitored respiratory rate can increase or decrease slightly
时间测算
? 840是如何计算精确的"自主呼吸/可同步区间"的大小
? 在设定压力上升的FAP值后，呼吸机如何计算准确的时间
自主呼吸/可同步区间
? TH 时段内可同步区间的长度
- 最低为 150 ms
- 最高为 TH的30%或3秒(取其短)
自主呼吸/可同步区间
? TH 时段内可同步区间的长度
- 最低为 150 ms
- 最高为 TH的30%或3秒(取其短)
? TL时段内可同步区间长度
- 最低为 150 ms
- 最长为 TL 的40%或4秒钟(取其最短)
PEEPL 向 PEEPH 切换的规则
? 从PEEPL切换到PEEPH通常是一次PS通气
? 因此，FAP的设定作用于PL向PH切换与其作用于PS是相似的
FAP 作用于PS的准确上升时间
? 在PS辅助方式下，FAP%基于初设 IBW 决定下的TI 及 TI 过长警报限
? TI 过长警报限 = [1.99 + .02 (IBW)] sec
? FAP 作用于自主呼吸的区间时间为 TI 过长警报的40%
- Example for 70 kg patient and a 50% FAP
70 kg X .02 = 1.4 + 1.99 = 3.39 seconds
3.39 seconds X .40 = 1.36
2/3 of 1.36 seconds =.890 - 50 ms =.840/2 = .42
seconds to achieve 95% of target pressure
Miscellaneous Trivia
? 按压一次 MANUAL INSP，呼吸机将
- 从当前的 PEEPL 状态切换到PEEPH 状态
- 从当前的 PEEPH 状态切换到PEEPL 状态
关于压力/容量的争论
? 在过去的几十年内，人们公认保证一定的潮气量及正常排出 CO2 是最重要的通气效果
? 必须确保潮气量固定的认知越来越引起争议
? 现代机械通气中采用压力控制越来越普遍
PCV 的局限性
? 自主吸气容易，吐气有一定阻力
? 吸气时间设定过长会引起不同步
自主呼吸
? 最近，研究对于在机械通气过程中保持自主呼吸表示了浓厚的兴趣
? 改进机械通气过程中的自主呼吸可以减低病人对呼吸机机械辅助的需求
? BiLevel 是一种压力调节通气方式，而且在它的任何周期区间内允许有自主呼吸
BiLevel 常比通气
? 通过设定 PEEPH , TH 及呼吸频率等参数， BiLevel 看上去类似 PCV/SIMV
? 这种特性在欧洲通常
双相压力水平中自主呼吸的临床优点
? 减少镇静剂的使用
- 镇静剂可减少病人/呼吸机不同步情况的发生
? 减少镇静可有利于：
- 减少对其它脏器功能的影响
- 区分不同的顺应性而采用不同的镇静剂
- 病人更易自我控制
- 病人易主动咳嗽促进痰液排出
对病人监测的改善
? 强化的监测信息有助于临床决策
- BiLevel 模式可分别监测送气量及自主呼吸潮气量
- 分别显示自主呼吸的分钟通气量及潮气量
? 临床人员可以清楚地了解自主呼吸对整个通气量的贡献
简单易操作
? 在 BiLevel 通气方式下，病人无需具备自主呼吸
? 常规通气情况下，无需变更通气模式
- 当病人恢复自主呼吸后，频率可逐渐下调
- 使病人容易从控制通气转达向所有按需通气
? 因此，BiLevel模式病人上机治疗的全过程
简单易操作
? 现代通气理论认为对于低顺应性的病人宜采用低峰压，但高平均压通气
- 这要求较长的吸气时间
? BiLevel 组合两种通气模式于一体
- 常比通气
- 气道压力释放通气(APRV)
? 以上两种方式采用不同的低压持续时间设置
Then What Is APRV?
? APRV 是非常简单的，但正是很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放
- 通气时低压区间极短
? APRV 也是一种反比通气
? 所有自主呼吸均在高压时段完成
APRV的临床意义
? 获得低的PIP，类似于MAP(CPAP+压力释放)
? 自主呼吸及同步性切换可增加病人舒适度及同步性
? 有许多文献资料介绍该模式
APRV 的文献介绍优点
? 所有研究均表明共同一点是气体交换便利且能改善肺功能
- 形成低的PIP，类似MAP(CPAP+压力释放)
? Branson et. al. 点明一个小小的弱点
- only study that controlled for NO Auto-PEEP - E.T. = 2.4 sec.
? 其它研究表明最佳间隙时间<2秒及形成一点 Auto-PEEP
- 若 > 2 秒将影响气体交换
APRV 临床优点总结
? 能在维持较低PIP情况下方便地进行气体交换，但不改变平均压
? 允许有自主呼吸且舒适感好
? 在高、低拐点加强通气能力
高、低拐点
高、低拐点
高、低拐点
控制在高低拐点之间进行通气
? 高低拐点逐渐被接受做为ARDS病人通气参数设置的参照值
- 须在高灌注或低方波通气情况下测定
? 当前的目标有
- 提高MAP同时要限制肺泡内压
- 应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷
- 应在高拐点之下通气，防止过渡膨胀
? 在定压通气时，以时间限定一个最小功能残气量，并允许有自主呼吸
APRV 之所以为临床所亲睐的
潜在原因
? 几乎可以维持一个恒定的压力，维持肺泡扩张成形
? 由于存在释放压力的短暂时间，气体交换处于块分部状态
? 尽可能接近理想的肺容量而又能使肺泡内峰值压值相对较低
改善肺的气体交换
? 允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持
? 即便是很弱的自主呼吸，仍可以
- 减少气压伤
- 改善回心血量及肺循环
- 由于心排量的增加也能改善氧合情况
调节 APRV - 时间调节
? 调节频率以获得肺泡最佳通气
- 调节到维持 PaCO2 / pH值达到一个理想水平
- 最初开始在 6 - 10 次/分
? 成人的压力释放时间调节在 1- 2 秒 (1 - 1.5 秒最常用)
- 通常以达到一个小的Auto-PEEP
调节 APRV - 压力变化
? 高PEEP值水平设定决定于顺应性、所调节的MAP及氧合(10-30cm之间)
? 低PEEP值水平( 3-5 cm)决定于达到FRC、MAP及氧合情况
? 氧合情况可以受到MAP的增加的影响，如：
- PEEPL 增加
- 在30 - 35 cmH20范围内增加 PEEPH
- 在频率设定好或TL 适当的情况下延长TH
APRV的撤离
? 类似于 SIMV
? 当自主呼吸增强时， PEEPH及频率均可减低
? 直到仅以CPAP来辅助通气
? 因此， BiLevel 模式很适合撤机
面罩方式
? BiLevel 包含BiPAP及 PSV
? 两种方式均可以采用无创通气
? 无创通气的应用免去了插管和拔管
哪些患者不适合采用 APRV
? 气道阻力增高的病人
? 无法在2秒内排空肺的病人
? 哮喘及 COPD 病人
? 通过测定呼出气流波型来判定肺阻力的增高是一个可靠的指征
BIPAP-一种新的辅助通气模式
? 一种撤时方式
- 不改变模式可以改变辅助的程度
- 从控制通气转换到按需通气十分便利
? 深度通气情况下仍允许有自主呼吸
? 自主呼吸可以改善
- 肺的机械参数及扭转肺不张
Time For Our Second BiLevel Workshop
BiLevel
功能执行细节及临床应用
BiLevel 的通气及切换
? 高压期限无PS时的呼吸情形是怎样的
? BiLevel通气方式下的高低压之间转化
在 PEEPH相自主呼吸
? 所有 PEEPH期间的自主呼吸都将获得1.5cmH2O的压力支持。 (此时的PS设置值为0)
- 增强自主呼吸深度
- 有利于吻合 ESENS 值判断呼气情况
- 可以获得更精确的通气监测值，如自主呼吸潮气量 PEEPH期间总的通气量
PEEPL 向 PEEPH的转换
? 在 PEEPL 向 PEEPH的转换瞬间，此压力会自动被抬高高于设定的PEEPH 值1.5 cmH2O，以获得以下效果
- ESENS 可以帮助区别低气流状态与呼气状态
- 允许病人即刻触发一次自主呼吸
- 当压力降低到 PEEPH 水平以下时，减少潜在的误触发及改善对自主呼吸气量的监测精确度
病人呼气参数
? 精确了解自主呼吸的转换有利于监测内容的理解
? PEEPH 状态下自主呼吸的潮气量监测是与其它气量分开的
? 分别显示自主呼吸的分钟通气量与总的分钟通气量的数值
? 自主呼吸的监测有利于临床诊断
PEEPH,PEEPL与PS的关系
? PEEPH 及 PEEPL 是独立设置参数
PEEPH,PEEPL与PS的关系
? PEEPH 及 PEEPL 是独立设置参数
? PEEPH 与 PEEPL 设置的不相互影响
PEEPH及PS
? PS 作为对 PEEP 的补偿
? 设定 PS值+ PEEP值=实际PS获得值
? 当实际 PS 获得值高于所设的 PEEPH值时也将作用于 PEEPH时相内的自主呼吸
BiLevel 及 PS Example
? Example ：PEEPL = 5 cmH2O ，PEEPH = 15 cmH2O
? Set PS = 15 cmH2O
? 所有的 PEEPH 时相内获得的自主呼吸将获得一个5cmH2O的PS
自主呼吸的同步性
? BiLevel 功能会尽量使不同PEEP水平间的切换与病人自主呼吸同步
? 当病人有自主呼吸时，为了获得同步效果，各PEEP相的区间时间会或长或短
自主呼吸/可同步区间
? 每个PEEP时相内的"自主呼吸区间"内，适当吸气动作将获得自主呼吸
自主呼吸/可同步区间
? 每个PEEP时相内的"自主呼吸区间"内，适当吸气动作将获得自主呼吸
? 在 TL 时相内的同步区间内，适当的吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换
自主呼吸/可同步区间
? 每个PEEP时相内的"自主呼吸区间"内，适当吸气动作将获得自主呼吸
? 在 TL 时相内的同步区间内，适当的吸气动作将导致 PEEPL 向 PEEPH的切换
? BiLevel 功能确保在病人有吸气动作时不会发生PEEPH 向PEEPL的切换
自主呼吸和监测的呼吸频率
? 监测到的呼吸频率反应的自主呼吸及指令通气的总量
? 当病人在每个PEEP控制时相内均存在自主呼吸，所监测到的频率会增加
? If the patient triggers only transitions from one PEEP level to the other, the monitored respiratory rate can increase or decrease slightly
时间测算
? 840是如何计算精确的"自主呼吸/可同步区间"的大小
? 在设定压力上升的FAP值后，呼吸机如何计算准确的时间
自主呼吸/可同步区间
? TH 时段内可同步区间的长度
- 最低为 150 ms
- 最高为 TH的30%或3秒(取其短)
自主呼吸/可同步区间
? TH 时段内可同步区间的长度
- 最低为 150 ms
- 最高为 TH的30%或3秒(取其短)
? TL时段内可同步区间长度
- 最低为 150 ms
- 最长为 TL 的40%或4秒钟(取其最短)
PEEPL 向 PEEPH 切换的规则
? 从PEEPL切换到PEEPH通常是一次PS通气
? 因此，FAP的设定作用于PL向PH切换与其作用于PS是相似的
FAP 作用于PS的准确上升时间
? 在PS辅助方式下，FAP%基于初设 IBW 决定下的TI 及 TI 过长警报限
? TI 过长警报限 = [1.99 + .02 (IBW)] sec
? FAP 作用于自主呼吸的区间时间为 TI 过长警报的40%
- Example for 70 kg patient and a 50% FAP
70 kg X .02 = 1.4 + 1.99 = 3.39 seconds
3.39 seconds X .40 = 1.36
2/3 of 1.36 seconds =.890 - 50 ms =.840/2 = .42
seconds to achieve 95% of target pressure
Miscellaneous Trivia
? 按压一次 MANUAL INSP，呼吸机将
- 从当前的 PEEPL 状态切换到PEEPH 状态
- 从当前的 PEEPH 状态切换到PEEPL 状态
关于压力/容量的争论
? 在过去的几十年内，人们公认保证一定的潮气量及正常排出 CO2 是最重要的通气效果
? 必须确保潮气量固定的认知越来越引起争议
? 现代机械通气中采用压力控制越来越普遍
PCV 的局限性
? 自主吸气容易，吐气有一定阻力
? 吸气时间设定过长会引起不同步
自主呼吸
? 最近，研究对于在机械通气过程中保持自主呼吸表示了浓厚的兴趣
? 改进机械通气过程中的自主呼吸可以减低病人对呼吸机机械辅助的需求
? BiLevel 是一种压力调节通气方式，而且在它的任何周期区间内允许有自主呼吸
BiLevel 常比通气
? 通过设定 PEEPH , TH 及呼吸频率等参数， BiLevel 看上去类似 PCV/SIMV
? 这种特性在欧洲通常
双相压力水平中自主呼吸的临床优点
? 减少镇静剂的使用
- 镇静剂可减少病人/呼吸机不同步情况的发生
? 减少镇静可有利于：
- 减少对其它脏器功能的影响
- 区分不同的顺应性而采用不同的镇静剂
- 病人更易自我控制
- 病人易主动咳嗽促进痰液排出
对病人监测的改善
? 强化的监测信息有助于临床决策
- BiLevel 模式可分别监测送气量及自主呼吸潮气量
- 分别显示自主呼吸的分钟通气量及潮气量
? 临床人员可以清楚地了解自主呼吸对整个通气量的贡献
简单易操作
? 在 BiLevel 通气方式下，病人无需具备自主呼吸
? 常规通气情况下，无需变更通气模式
- 当病人恢复自主呼吸后，频率可逐渐下调
- 使病人容易从控制通气转达向所有按需通气
? 因此，BiLevel模式病人上机治疗的全过程
简单易操作
? 现代通气理论认为对于低顺应性的病人宜采用低峰压，但高平均压通气
- 这要求较长的吸气时间
? BiLevel 组合两种通气模式于一体
- 常比通气
- 气道压力释放通气(APRV)
? 以上两种方式采用不同的低压持续时间设置
Then What Is APRV?
? APRV 是非常简单的，但正是很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放
- 通气时低压区间极短
? APRV 也是一种反比通气
? 所有自主呼吸均在高压时段完成
APRV的临床意义
? 获得低的PIP，类似于MAP(CPAP+压力释放)
? 自主呼吸及同步性切换可增加病人舒适度及同步性
? 有许多文献资料介绍该模式
APRV 的文献介绍优点
? 所有研究均表明共同一点是气体交换便利且能改善肺功能
- 形成低的PIP，类似MAP(CPAP+压力释放)
? Branson et. al. 点明一个小小的弱点
- only study that controlled for NO Auto-PEEP - E.T. = 2.4 sec.
? 其它研究表明最佳间隙时间<2秒及形成一点 Auto-PEEP
- 若 > 2 秒将影响气体交换
APRV 临床优点总结
? 能在维持较低PIP情况下方便地进行气体交换，但不改变平均压
? 允许有自主呼吸且舒适感好
? 在高、低拐点加强通气能力
高、低拐点
高、低拐点
高、低拐点
控制在高低拐点之间进行通气
? 高低拐点逐渐被接受做为ARDS病人通气参数设置的参照值
- 须在高灌注或低方波通气情况下测定
? 当前的目标有
- 提高MAP同时要限制肺泡内压
- 应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷
- 应在高拐点之下通气，防止过渡膨胀
? 在定压通气时，以时间限定一个最小功能残气量，并允许有自主呼吸
APRV 之所以为临床所亲睐的
潜在原因
? 几乎可以维持一个恒定的压力，维持肺泡扩张成形
? 由于存在释放压力的短暂时间，气体交换处于块分部状态
? 尽可能接近理想的肺容量而又能使肺泡内峰值压值相对较低
改善肺的气体交换
? 允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持
? 即便是很弱的自主呼吸，仍可以
- 减少气压伤
- 改善回心血量及肺循环
- 由于心排量的增加也能改善氧合情况
调节 APRV - 时间调节
? 调节频率以获得肺泡最佳通气
- 调节到维持 PaCO2 / pH值达到一个理想水平
- 最初开始在 6 - 10 次/分
? 成人的压力释放时间调节在 1- 2 秒 (1 - 1.5 秒最常用)
- 通常以达到一个小的Auto-PEEP
调节 APRV - 压力变化
? 高PEEP值水平设定决定于顺应性、所调节的MAP及氧合(10-30cm之间)
? 低PEEP值水平( 3-5 cm)决定于达到FRC、MAP及氧合情况
? 氧合情况可以受到MAP的增加的影响，如：
- PEEPL 增加
- 在30 - 35 cmH20范围内增加 PEEPH
- 在频率设定好或TL 适当的情况下延长TH
APRV的撤离
? 类似于 SIMV
? 当自主呼吸增强时， PEEPH及频率均可减低
? 直到仅以CPAP来辅助通气
? 因此， BiLevel 模式很适合撤机
面罩方式
? BiLevel 包含BiPAP及 PSV
? 两种方式均可以采用无创通气
? 无创通气的应用免去了插管和拔管
哪些患者不适合采用 APRV
? 气道阻力增高的病人
? 无法在2秒内排空肺的病人
? 哮喘及 COPD 病人
? 通过测定呼出气流波型来判定肺阻力的增高是一个可靠的指征
BIPAP-一种新的辅助通气模式
? 一种撤时方式
- 不改变模式可以改变辅助的程度
- 从控制通气转换到按需通气十分便利
? 深度通气情况下仍允许有自主呼吸
? 自主呼吸可以改善
- 肺的机械参数及扭转肺不张
Time For Our Second BiLevel Workshop
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